【正文】 ，對數(shù)量。②裸片放入擺藥盒時，核對藥名及擺放位置。十一、手術(shù)安全核查制度（一）目的通過建立手術(shù)核對程序，保證為正確的患者，在正確的部位，實(shí)施正確的手術(shù)，減少手術(shù)錯誤風(fēng)險。如有疑問，不得開始手術(shù)。（三）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。醫(yī)院建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。（4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（3）副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者?！　。?）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（3）患者選擇醫(yī)師時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。②高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)計委審批。⑥干部患者（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，由科主任及手術(shù)組組長實(shí)行具體考核，并以“術(shù)前小結(jié)”審批經(jīng)過簽字生效。（六）監(jiān)管科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)手術(shù)分級管理制度落實(shí)情況的日常檢查工作。擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)，不得就原衛(wèi)生部已廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)提出申請。（3）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會針對初審合格的項目予以開會討論評議。①開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；②發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；③發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；④發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。各科室申報的新技術(shù)、新項目未在規(guī)定時間內(nèi)主動提交跟蹤報告的，將被視為放棄該項目的開展，再次開展時需重新申報。（三）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。 （五）內(nèi)容危急值確定與更新：（1）確定：由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織檢驗室、影像科、臨床科室等負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家共同討論確定本院危急值項目、閾值以及報告流程，報分管院長審批后公示。④記錄；檢驗室或影像科危急值報告人員在《危急值報告登記表》準(zhǔn)確記錄。如果分診護(hù)士聯(lián)系不上醫(yī)師及醫(yī)師聯(lián)系不上患者時，均應(yīng)立即向門診部報告，門診部做好備案。注意事項：（1）醫(yī)務(wù)人員接到危急值報告后必須立即處理。（3）本院《住院病歷書寫制度》《門急診病歷書寫制度》《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》《麻醉病歷書寫規(guī)范》等書寫制度。，由病案室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同完成審查，并完成總結(jié)分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。（2）主治醫(yī)師以上醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具限制使用抗菌藥物。十七、臨床用血審核制度（一）目的保證臨床合理、規(guī)范、安全用血，保障緊急搶救的及時用血。嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。（六）監(jiān)管藥事管理委員會、藥劑科及醫(yī)務(wù)科定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。（4）圍手術(shù)期用抗菌藥：按《醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用方案》執(zhí)行。嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。（二）適用范圍醫(yī)院科室/部門、員工、患者。：提交前由主管醫(yī)師對電子病歷進(jìn)行質(zhì)量審查，質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對紙質(zhì)病歷進(jìn)行出科前終末審查。病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：（1）原衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》。（二）適用范圍員工對運(yùn)行和終末病歷進(jìn)行質(zhì)量管理時遵循本制度。（3）處理及記錄：醫(yī)師接到危急值通知后，根據(jù)患者病情立即處理，并在6小時內(nèi)在病程記錄中準(zhǔn)確記錄危急值項目、結(jié)果、處置措施等。②門、急診患者：：分診護(hù)士在《危急值接收登記表》中記錄、回讀，待報告者確認(rèn)后，立即通知開申請單的門、急診醫(yī)師。：報告者應(yīng)電話聯(lián)系病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，告知患者姓名、ID號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)核結(jié)果、檢驗人員姓名，并詢問接收報告人員的姓名和工號。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。（二）適用范圍危急值報告者：檢驗室、影像科。屬于第二、三類醫(yī)療技術(shù)的項目應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年根據(jù)負(fù)責(zé)審批該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門的具體要求，向其報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。（3）新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險及醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。科室需據(jù)此對所申請的新技術(shù)、新項目進(jìn)行自評；②綜合評價：針對擬開展項目的安全性、有效性、適宜性及在國內(nèi)、外臨床應(yīng)用基本情況的綜述；③擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；④適應(yīng)證和禁忌證；⑤預(yù)期效益及成本分析：包括對社會效益、經(jīng)濟(jì)效益、成本及收益、耗材使用情況等方面的預(yù)期及分析；⑥詳細(xì)介紹預(yù)期目標(biāo)及其評估方法，特別是針對安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)方面的判定標(biāo)準(zhǔn)及具體評價方法；⑦技術(shù)路線：操作規(guī)范和操作流程；⑧詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險（包括意外或并發(fā)癥）評估以及應(yīng)對風(fēng)險的處理預(yù)案；⑨符合病案管理規(guī)范的知情同意書。 （五）內(nèi)容我院對新技術(shù)、新項目的開展實(shí)行準(zhǔn)入管理。新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。（5）明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。行政管理（1）為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。④可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。醫(yī)院建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。十二、手術(shù)分級管理制度（一）目的規(guī)范各級醫(yī)師手術(shù)操作權(quán)限，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者的合法權(quán)益。（2）手術(shù)前核查：由手術(shù)者在切皮前執(zhí)行叫停程序，宣布開始核對，參與手術(shù)的全體人員暫停一切操作。（六）監(jiān)管科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)查對制度落實(shí)情況的日常自查工作。特殊保存藥品需要單獨(dú)說明。③每月檢查藥品效期，發(fā)現(xiàn)近效期藥品立即警示或處理。②中藥飲片驗收時：收貨人員還應(yīng)對產(chǎn)地進(jìn)行查對。②項目和容器查對：標(biāo)本容器和檢驗項目是否一致。②查對內(nèi)容：兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對患者病歷、輸血記錄單、血袋上面的患者姓名、ID號、性別、年齡、血型、RH結(jié)果、血袋編號、發(fā)血日期、血液成分、血量、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗、血袋外觀等。（9）特殊情況處理：因各種原因致患者不能及時用藥應(yīng)與醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)處理，并記錄在護(hù)理單中。服藥、注射、輸液查對制度：（1）“三看”：看藥物有無渾濁變質(zhì)、看藥品有效期、看包裝有無損毀。 （五）內(nèi)容醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑處理：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時處理醫(yī)囑。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。醫(yī)務(wù)科每月對死亡病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率（要求達(dá)100%）。討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。（四）基本要求（4）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實(shí)紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。③經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充并提出目前診治上的難點(diǎn)和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。⑦主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師審閱后準(zhǔn)確詳實(shí)記于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中。⑤主治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容詳細(xì)記錄于病程記錄中。病例選擇：①三級以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；②一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；③屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；④為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；⑤患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；⑥確定需要外請專家的手術(shù)；⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；⑧有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；⑨部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)急危重患者搶救制度落實(shí)情況的日常自查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。（四）基本要求 每次會診務(wù)求明確診斷，做出結(jié)論，提出診療方案或建議。門診疑難病例會診制度 開展門診疑難病例會診是保證門診醫(yī)療質(zhì)量的主要措施之一，此項工作由門診部負(fù)責(zé)。由科主任或醫(yī)務(wù)科派人主持。醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。（三）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（4）檢查診療交接：患者更換診療場所時需要進(jìn)行交換，如對于需要檢查的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護(hù)人員交清診斷、病情以及需要注意的事項，記錄在檢查申請單中，對危重患者除檢查申請單外，由主管醫(yī)師親自或指定醫(yī)務(wù)人員陪同并當(dāng)面交接。（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔(dān)任聽班醫(yī)師，聽班時間和值班醫(yī)師同步。（1）資質(zhì)：已注冊在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立值班，原則上應(yīng)由住院醫(yī)師擔(dān)任值班，主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任一線及二級聽班。五、值班和交接班制度（一）目的規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責(zé)任，保證患者診療服務(wù)的完整、連續(xù)性，確保患者安全。（4）對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對臨床科室的各級會診進(jìn)行監(jiān)管，查看病歷及會診記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員對會診制度和流程的知曉率。會診前有關(guān)醫(yī)師要準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查資料，會診情況記錄在病程記錄及討論本上。院內(nèi)會診均需有會診專家的意見及簽字。 （五）內(nèi)容科內(nèi)會診：指對本科室各醫(yī)療組內(nèi)的病例或手術(shù)前需統(tǒng)一診治方案者。（三）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。主治醫(yī)師和履行主治醫(yī)師職責(zé)的副主任醫(yī)師查房（1）要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。二級醫(yī)師是指取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師），且被醫(yī)院評聘者。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。具體參見《全院多學(xué)科會診制度》。（6）轉(zhuǎn)診患者：按照《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》轉(zhuǎn)診。（五）內(nèi)容原則（1）首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治就診者。明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。（二）適用范圍全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。門診：（1）接診：首診醫(yī)師對門診患者進(jìn)行病情評估，完成門診病歷。留院觀察（1）接診：對新留觀患者，首診醫(yī)師完成留觀評估并完成留觀病歷文書書寫，制定診療計劃。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)師落實(shí)首診負(fù)責(zé)制情況進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月一次，并現(xiàn)場詢問醫(yī)師2人知曉情況。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)師查房頻次經(jīng)治