【正文】 點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（5）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（6）特級(jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。（7）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。（六）監(jiān)管臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室分級(jí)護(hù)理制度的執(zhí)行情況；設(shè)立《分級(jí)護(hù)理檢查登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室的分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，查看病歷及分級(jí)護(hù)理檢查記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)護(hù)理制度和流程的知曉率。科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、值班和交接班制度（一）目的規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責(zé)任，保證患者診療服務(wù)的完整、連續(xù)性，確保患者安全。（二）適用范圍全院醫(yī)師值班、交接班應(yīng)遵循本制度。（三）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（四）基本要求建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件時(shí)在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。 （五）內(nèi)容醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實(shí)行24小時(shí)值班。（1）資質(zhì)：已注冊(cè)在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立值班，原則上應(yīng)由住院醫(yī)師擔(dān)任值班，主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任一線及二級(jí)聽班。（2）值班醫(yī)師職責(zé)：①值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，如確有特殊情況時(shí)，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可調(diào)整。不得擅自調(diào)整、頂替班次。②值班醫(yī)師在值班期間負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作的同時(shí)，完成各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作、患者的臨時(shí)處理、遇有疑難問題需逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。③值班醫(yī)師與值班護(hù)士每晚共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查1次。④值班期間應(yīng)按照《住院病歷書寫制度》的要求，按時(shí)完成醫(yī)療文書的書寫。⑤值班醫(yī)師參加次日晨會(huì)、早查房后，向接班醫(yī)師交接并書寫交接班記錄后方可下班。醫(yī)師聽班（1）臨床醫(yī)技科室必須安排聽班人員，以協(xié)助或指導(dǎo)值班人員完成醫(yī)療工作。（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔(dān)任聽班醫(yī)師，聽班時(shí)間和值班醫(yī)師同步。（3）一線聽班醫(yī)師必須在院區(qū)內(nèi)聽班，24小時(shí)不得離開院區(qū)。二線及其他聽班醫(yī)師可不在院區(qū)聽班，但確保通訊通暢，30分鐘內(nèi)能夠到達(dá)院區(qū)。交接班（1）醫(yī)師值班交接：應(yīng)書寫《醫(yī)師交接班記錄》，重點(diǎn)記錄新入、危重、手術(shù)前后及有特殊病情變化患者的情況、觀察重點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。危重患者必須在床頭交接班。每日由科主任或護(hù)士長(zhǎng)組織科室醫(yī)護(hù)人員參加晨會(huì)交接班，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告夜班情況，科主任或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并強(qiáng)調(diào)當(dāng)日工作重點(diǎn)。（2）主管醫(yī)師更換：科室內(nèi)患者更換主管醫(yī)師時(shí)需要進(jìn)行交接，并記入病程記錄。（3）轉(zhuǎn)科交接：詳見《轉(zhuǎn)科制度》。（4）檢查診療交接：患者更換診療場(chǎng)所時(shí)需要進(jìn)行交換，如對(duì)于需要檢查的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護(hù)人員交清診斷、病情以及需要注意的事項(xiàng)，記錄在檢查申請(qǐng)單中，對(duì)危重患者除檢查申請(qǐng)單外，由主管醫(yī)師親自或指定醫(yī)務(wù)人員陪同并當(dāng)面交接。當(dāng)日不能完成的檢查次日需要進(jìn)行再評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄在檢查申請(qǐng)單中。（5）醫(yī)師其他交接班遵循《交接班制度》。藥房、檢驗(yàn)科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄及交接。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作，《醫(yī)師值班、交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。醫(yī)務(wù)科每月對(duì)醫(yī)師值班、交接班制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）。六、疑難病例討論制度（一）目的盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床科室、患者。（三）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（四）基本要求醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 （五）內(nèi)容根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室、院內(nèi)或院外進(jìn)行病例討論。多科室病例討論，會(huì)前通知有關(guān)人員，約定時(shí)間、地點(diǎn)，按時(shí)參加，由主治醫(yī)師準(zhǔn)備病歷和有關(guān)材料。由科主任或醫(yī)務(wù)科派人主持。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充發(fā)言，明確討論要解決的問題。經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對(duì)于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病程記錄中。各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見。病情追蹤記錄，指對(duì)病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時(shí)對(duì)病例討論總結(jié)意見的補(bǔ)充或反饋。應(yīng)由經(jīng)管患者的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)疑難病歷討論制度落實(shí)情況的日常自查工作，《疑難病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。醫(yī)務(wù)科每月對(duì)疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）。門診疑難病例會(huì)診制度 開展門診疑難病例會(huì)診是保證門診醫(yī)療質(zhì)量的主要措施之一，此項(xiàng)工作由門診部負(fù)責(zé)。門診部專干、各?？崎T診組長(zhǎng)是負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的聯(lián)絡(luò)員和組織者。 凡同一疾病不同專科或相同?？?次就診仍不能明確診斷者，由第3次接診醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)，并填寫《門診疑難病例會(huì)診申請(qǐng)單》后交門診部。 患者本人或其家屬也可向醫(yī)院門診部提出會(huì)診要求，經(jīng)門診部專干甄別后確有必要者，由門診部填寫《門診疑難病例會(huì)診申請(qǐng)單》并組織會(huì)診。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據(jù)患者病情指定?？平釉\或組織會(huì)診。 門診部收到《門診疑難病例會(huì)診申請(qǐng)單》后，原則上24小時(shí)內(nèi)安排會(huì)診，會(huì)診前病人或其家屬須辦理會(huì)診相關(guān)手續(xù)。 參加門診疑難病例會(huì)診人員原則上由各專科醫(yī)療派班表上的院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師組成，必要時(shí)也可由?？崎T診組長(zhǎng)指定，但均應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，申請(qǐng)科室與被邀科室必須對(duì)等安排，特殊情況下（如涉及某項(xiàng)特殊診治技術(shù)）也可邀請(qǐng)低年制醫(yī)師參加。 會(huì)診由門診部主任或?qū)８芍鞒?，首診科室或門診部委托的主要科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情、記錄與會(huì)診的發(fā)言，并對(duì)會(huì)診意見進(jìn)行總結(jié)歸納，主持者掌握會(huì)診紀(jì)律和會(huì)診進(jìn)程，并做好協(xié)調(diào)工作。 每次會(huì)診務(wù)求明確診斷，做出結(jié)論，提出診療方案或建議。參加會(huì)診的醫(yī)師均必須在會(huì)診結(jié)論上簽字。 會(huì)診結(jié)束時(shí)，主持人應(yīng)委托首診科室醫(yī)師或疾病所涉及的主要?？频尼t(yī)師向病人或其家屬反饋會(huì)診意見，并做好告知與解釋工作，爭(zhēng)取患者的理解與配合。 每次會(huì)診結(jié)束后，門診部均必須給病人一份文字性會(huì)診結(jié)論。七、急危重患者搶救制度（一）目的為切實(shí)做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時(shí)、有效地?fù)尵戎委?。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（四）基本要求醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。（五）內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。由科主任、上級(jí)主管醫(yī)師或在場(chǎng)的年資最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織、實(shí)施搶救方案或措施。在搶救患者的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽寫《病危通知單》。首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。 按照具體的病情，施行對(duì)癥處理與病因治療。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。危重患者搶救時(shí)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)后方可丟棄。特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過記載于《危重患者搶救記錄本》中。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)急危重患者搶救制度落實(shí)情況的日常自查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。住院危重患者搶救成功率≥85%。醫(yī)務(wù)科每月對(duì)疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）。八、術(shù)前討論制度（一）目的保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全。通過對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。同時(shí)，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（四）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。　　術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。　　術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書?！　⌒g(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。（五）內(nèi)容術(shù)前討論的形式所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論會(huì)診。術(shù)前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、全科術(shù)前會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前會(huì)診。（1）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級(jí)手術(shù)，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加的術(shù)前討論，并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細(xì)記載。（2）全科術(shù)前討論（會(huì)診）是指由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，由科主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持。病例選擇：①三級(jí)以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；②一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；③屬于本科室開展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；④為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；⑤患者一般狀態(tài)差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；⑥確定需要外請(qǐng)專家的手術(shù)；⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；⑧有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；⑨部分特殊患者，因社會(huì)需要提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。（3）院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由醫(yī)務(wù)科主持，召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。術(shù)前討論完成的時(shí)限（1）組