【正文】 點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。（5）對三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。（6）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。（7）護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。（六）監(jiān)管臨床科室主任及護士長負責監(jiān)督和檢查本科室分級護理制度的執(zhí)行情況；設立《分級護理檢查登記本》，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行分級護理制度，要求醫(yī)務人員知曉率達100%。護理部負責對臨床科室的分級護理制度執(zhí)行情況進行監(jiān)管，查看病歷及分級護理檢查記錄，詢問醫(yī)務人員對分級護理制度和流程的知曉率?？剖易o士長應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。護理部應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。五、值班和交接班制度（一）目的規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責任，保證患者診療服務的完整、連續(xù)性，確?；颊甙踩?。（二）適用范圍全院醫(yī)師值班、交接班應遵循本制度。（三）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（四）基本要求建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，有條件時在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。醫(yī)院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。各級值班人員應當確保通訊暢通。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。 （五）內容醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實行24小時值班。（1）資質：已注冊在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立值班，原則上應由住院醫(yī)師擔任值班，主治醫(yī)師及以上人員擔任一線及二級聽班。（2）值班醫(yī)師職責：①值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，如確有特殊情況時，經科主任批準后方可調整。不得擅自調整、頂替班次。②值班醫(yī)師在值班期間負責日常醫(yī)療工作的同時，完成各項臨時性醫(yī)療工作、患者的臨時處理、遇有疑難問題需逐級請示上級醫(yī)師。③值班醫(yī)師與值班護士每晚共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查1次。④值班期間應按照《住院病歷書寫制度》的要求，按時完成醫(yī)療文書的書寫。⑤值班醫(yī)師參加次日晨會、早查房后，向接班醫(yī)師交接并書寫交接班記錄后方可下班。醫(yī)師聽班（1）臨床醫(yī)技科室必須安排聽班人員，以協(xié)助或指導值班人員完成醫(yī)療工作。（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔任聽班醫(yī)師，聽班時間和值班醫(yī)師同步。（3）一線聽班醫(yī)師必須在院區(qū)內聽班，24小時不得離開院區(qū)。二線及其他聽班醫(yī)師可不在院區(qū)聽班，但確保通訊通暢，30分鐘內能夠到達院區(qū)。交接班（1）醫(yī)師值班交接：應書寫《醫(yī)師交接班記錄》，重點記錄新入、危重、手術前后及有特殊病情變化患者的情況、觀察重點及注意事項等。危重患者必須在床頭交接班。每日由科主任或護士長組織科室醫(yī)護人員參加晨會交接班，由夜班護士和值班醫(yī)師報告夜班情況，科主任或護士長進行點評并強調當日工作重點。（2）主管醫(yī)師更換：科室內患者更換主管醫(yī)師時需要進行交接，并記入病程記錄。（3）轉科交接：詳見《轉科制度》。（4）檢查診療交接：患者更換診療場所時需要進行交換，如對于需要檢查的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護人員交清診斷、病情以及需要注意的事項，記錄在檢查申請單中，對危重患者除檢查申請單外，由主管醫(yī)師親自或指定醫(yī)務人員陪同并當面交接。當日不能完成的檢查次日需要進行再評估，并將評估結果記錄在檢查申請單中。（5）醫(yī)師其他交接班遵循《交接班制度》。藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄及交接。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質控責任人負責醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作，《醫(yī)師值班、交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。醫(yī)務科每月對醫(yī)師值班、交接班制度的執(zhí)行情況進行質控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。六、疑難病例討論制度（一）目的盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床科室、患者。（三）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（四）基本要求醫(yī)院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。醫(yī)院應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。 （五）內容根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關科室、院內或院外進行病例討論。多科室病例討論，會前通知有關人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫(yī)師準備病歷和有關材料。由科主任或醫(yī)務科派人主持。主治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補充發(fā)言，明確討論要解決的問題。經治醫(yī)師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結，主治醫(yī)師將討論內容精煉，準確地記錄病程記錄中。各級醫(yī)師認真執(zhí)行會診意見。病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉、危重或死亡階段時對病例討論總結意見的補充或反饋。應由經管患者的主治醫(yī)師負責填寫。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質控責任人負責疑難病歷討論制度落實情況的日常自查工作，《疑難病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準確記錄于病程記錄中。醫(yī)務科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進行質控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。門診疑難病例會診制度 開展門診疑難病例會診是保證門診醫(yī)療質量的主要措施之一，此項工作由門診部負責。門診部專干、各?？崎T診組長是負責此項工作的聯(lián)絡員和組織者。 凡同一疾病不同專科或相同?？?次就診仍不能明確診斷者，由第3次接診醫(yī)師提出會診申請，并填寫《門診疑難病例會診申請單》后交門診部。 患者本人或其家屬也可向醫(yī)院門診部提出會診要求，經門診部專干甄別后確有必要者，由門診部填寫《門診疑難病例會診申請單》并組織會診。 其他醫(yī)療機構護送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據(jù)患者病情指定專科接診或組織會診。 門診部收到《門診疑難病例會診申請單》后，原則上24小時內安排會診，會診前病人或其家屬須辦理會診相關手續(xù)。 參加門診疑難病例會診人員原則上由各?？漆t(yī)療派班表上的院內會診醫(yī)師組成，必要時也可由?？崎T診組長指定，但均應具有副主任醫(yī)師以上職稱，申請科室與被邀科室必須對等安排，特殊情況下（如涉及某項特殊診治技術）也可邀請低年制醫(yī)師參加。 會診由門診部主任或專干主持，首診科室或門診部委托的主要科室的醫(yī)師負責介紹病情、記錄與會診的發(fā)言，并對會診意見進行總結歸納，主持者掌握會診紀律和會診進程，并做好協(xié)調工作。 每次會診務求明確診斷，做出結論，提出診療方案或建議。參加會診的醫(yī)師均必須在會診結論上簽字。 會診結束時，主持人應委托首診科室醫(yī)師或疾病所涉及的主要?？频尼t(yī)師向病人或其家屬反饋會診意見，并做好告知與解釋工作，爭取患者的理解與配合。 每次會診結束后，門診部均必須給病人一份文字性會診結論。七、急危重患者搶救制度（一）目的為切實做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（四）基本要求醫(yī)院及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)院應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)院應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。（五）內容醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。醫(yī)護人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，迅速到達現(xiàn)場。由科主任、上級主管醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師負責組織、實施搶救方案或措施。在搶救患者的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽寫《病危通知單》。首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實行優(yōu)先搶救生命的原則。 按照具體的病情，施行對癥處理與病因治療。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。危重患者搶救時，護士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對后方可丟棄。特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫(yī)務科到場協(xié)調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應精確到分鐘。簡明扼要地將搶救經過記載于《危重患者搶救記錄本》中。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質控責任人負責急危重患者搶救制度落實情況的日常自查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準確記錄于病程記錄中。住院危重患者搶救成功率≥85%。醫(yī)務科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進行質控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。八、術前討論制度（一）目的保證醫(yī)療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內容，積累疑難復雜病例的治療經驗，提高診療水平。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（四）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。　　術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。　　術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。　　術前討論的結論應當記入病歷。（五）內容術前討論的形式所有在院接受手術治療的患者都要經過術前討論會診。術前討論分醫(yī)療組內討論、全科術前會診、院內術前會診。（1）醫(yī)療組內術前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術難度不大的一、二級手術，由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內所有醫(yī)師參加的術前討論，并將術前討論在病程記錄中詳細記載。（2）全科術前討論（會診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持。病例選擇：①三級以上手術必須經全科討論；②一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高的手術；③屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術；④為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術；⑤患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術；⑥確定需要外請專家的手術；⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術；⑧有教學、科研意義的手術；⑨部分特殊患者，因社會需要提請術前討論的手術。（3）院內術前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術治療的病例，由醫(yī)務科主持，召集相關學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術前會診，確定手術方案。術前討論完成的時限（1）組