【正文】 情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。 二級護理要點： （ 1）每 2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； （ 5）提供護理相關的健康指導。 ，可確定為三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 三級護理要點： （ 1）每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； （ 4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 10 值班及交接班制度 、二線和三線值班人員。 。 （筆者認為至少主治醫(yī)師五年以上）或副主任醫(yī)師。 。 。 24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交接班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處理的問題。 ：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急救搶救、會診等需要離開病區(qū)時， 必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責。 “一崗雙責”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術（急診手術除外）和離開病房教學等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時（如急診手術等），在病區(qū)有患者需要及時處理時，應有備班醫(yī)師及時進行處理。 ：負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應及時指導處理 。二線醫(yī)生不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。 11 值班及醫(yī)生交接班制度的關鍵指標與要求 值班資格 一線值班 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 二線值班 二線值班人員為高年資（ 5年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師 三線值班 主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任 備注 見習期醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得單獨值班 職責 負責做好所有患者的臨時性醫(yī)療工作；做好急、危、重癥患者的病情觀察及處理；疑難問題要及時請示上級醫(yī)師或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門 交接班制度 床旁交接 對急、危、重癥患者必須進行床旁責任交接班，并簽 字（注明時間） 病區(qū)交班 每日晨會將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向 主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題 12 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。 討論會有科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 主管醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度的關鍵指標與要求 討論范圍 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重者等 討論組織 由科室主任或主（副）任醫(yī)師主持；科室至少 70%的醫(yī)師、護士長和主管護士參加 討論 目的明確，準備充分（相關資料和病情摘要）；討論充分（三分之二人 員發(fā)言），實行倒序發(fā)言；結論清楚，診療方案明確 討論記錄 記錄本 討論日期、主持人、參加人員及職稱、病情報告、討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見等 病歷 在病程錄中記錄確定性或結論性綜合意見 13 危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)專業(yè)危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫(yī)師負責，重大搶救時間應由科主任、醫(yī)療管理部門或院領導負責組織。主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。 在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關義務人員應當在 搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用品必須實行“ 五 定”，即 定數(shù)量、定地點、 定 管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 危重患者搶救制度的關鍵指標與要求 制度建設 科室建立有危重患者搶救培訓考核制度，定期實施培訓（≥ 1次 /年） 技術規(guī)范 有本科常見危重患者搶救技術規(guī)范 搶救組織 三級醫(yī)師醫(yī)療組負責或值班醫(yī)師組負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務 科（處）長或院領導組織；及時、準確、無誤 醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師應適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或 書面告知病危并簽字，有溝通記錄 搶救記錄 邊搶救邊記錄，記錄時間具體到分鐘；未能及時記錄的，應在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明 搶救室管理 規(guī)章制度完善；設備齊全，性能良好；急救用品實行“五定”：定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修 14 術前討論制度 術前討論對象： 《手術分級管理制度》中二級或以上擇期手術者； NNISⅡ級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次手術；外院醫(yī)師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除。 術前討論會：術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術適應癥，手術方式、要點及注意事項，手術可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施，是否履行了手術知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負責談話簽字），術前準備工作完成情 況及術后注意事項，對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前 23天邀請麻醉科等有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。討論情況記入病歷。 術前討論制度的關鍵指標與要求 組織 主任主持或授權主持，手術醫(yī)師等科內(nèi) 80%的醫(yī)師參加以及護士長和責任護士 討論對象 《手術分級管理制度》中二級或以上擇期手術者； NNISⅡ級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次手術；外院醫(yī)師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除 討論內(nèi)容 診斷及診斷依據(jù)、手術適應癥、手術方式及注意事項、手術風險、可能意外及預防措施、履行知情同意（主刀醫(yī)師談話）、相關科室協(xié)作（會診情況） 記錄 討論情況記入病程錄 15 死亡病例討論制度 ，一般情況下應在 1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發(fā)出后 1周內(nèi)進行討論。 ，本科醫(yī)護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門派人參加。 、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進行（倒序發(fā)言）。 、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。 ，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論發(fā)言和綜合總結意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論制度的關鍵指標與要求 討論時間 一周內(nèi)，科內(nèi)進行；特殊病例和糾紛病例 24小時內(nèi)進行 主持人 主任 /副主任醫(yī)師 /最高年資醫(yī)師 參加人員 全體醫(yī)護人員參加（ 70%以上） 討論要求 討論充分，倒序發(fā)言，不少于參會的 70% 死亡病例討論 參加人員 姓名和職稱 匯報病史 主管醫(yī)師 搶救經(jīng)過 及時，組織有效 搶救措施 正確 經(jīng)驗教訓 不少于兩條 死亡原因 明確 綜合意見 病程錄中準確記錄綜合意見 16 查對制度 查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 、性別、床號、住院號（門診號）。 、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。 、檢查目的、編號和注意事項落實情況。 、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對相關內(nèi)容。 、編號、固定液、種類、切片數(shù)量等。 。 查對制度的關鍵指標與要求 常規(guī)查對 患者姓名、性別、床號、住院號（門診號） 藥名、器械或耗材 品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量 手術 患者 三人查對三人簽字 部位及方式 三人查對三人簽字 輔料器械等 二人查對二人簽字 輸血 配血 二人查對二人簽字 領血 二人查對二人簽字 輸血 二人查對二人簽字 輔助檢查 檢查項目、檢查目的、注意事項落實情況和編號 醫(yī)療標本 標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數(shù)量等 17 手術安全核查制度 、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前 ， 共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 ， 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 。 ， 三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 。 ：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 ：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識 ， 并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 ：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式 ， 術中用藥、輸血 ， 清點手術用物 ， 確認手術標本 ， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管 ， 確認患者去向等內(nèi)容。 《手術安全核查表》上簽名。 ， 每一步核查無誤后方可進行下一步操作 ， 不得提前填寫表格。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄 ，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 《手術安全核查