【正文】 液、氣胸 ， 尤其是張力性氣胸 ， 肺栓塞、肺梗死 ， 食道異物 ， 消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前明顯加重者 ， 急性腹痛患者有其它異常 X線發(fā)現(xiàn)。 CT檢查 ： 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 、 硬膜下／外血腫 、腦疝、急性腦積水 、 顱腦 CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上） ， 腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT， 出血或梗塞程度加重 ， 與近期片對比超過 15%以上 、 腹腔臟器破裂 、 急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎 、 急性出血壞死性胰腺炎 、 液、氣胸 ， 尤其是張力性氣胸 、 CT疑有動(dòng)脈瘤 \肺動(dòng)脈栓塞者 。 、檢驗(yàn)報(bào)告 可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù) ， 能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。 2.“危急值”報(bào)告制度的目的： “危急值”信息 ， 可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療 ，避免病人意外發(fā)生 ， 出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。 ，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科室主任審閱并簽字同意后報(bào)送醫(yī)療管理部門。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。 2021年衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)。 住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，二、三級(jí)手術(shù)的助手；主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者；主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在合法的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí) 施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 ，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 ：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 ， 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 ， 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 。 、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對相關(guān)內(nèi)容。 、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。 ，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和綜合總結(jié)意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。 、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進(jìn)行（倒序發(fā)言）。 術(shù)前討論制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 組織 主任主持或授權(quán)主持，手術(shù)醫(yī)師等科內(nèi) 80%的醫(yī)師參加以及護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士 討論對象 《手術(shù)分級(jí)管理制度》中二級(jí)或以上擇期手術(shù)者； NNISⅡ級(jí)或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除 討論內(nèi)容 診斷及診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能意外及預(yù)防措施、履行知情同意（主刀醫(yī)師談話）、相關(guān)科室協(xié)作（會(huì)診情況） 記錄 討論情況記入病程錄 15 死亡病例討論制度 ，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待尸檢報(bào)告發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn)行討論。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字），術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情 況及術(shù)后注意事項(xiàng)，對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 危重患者搶救制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 制度建設(shè) 科室建立有危重患者搶救培訓(xùn)考核制度，定期實(shí)施培訓(xùn)（≥ 1次 /年） 技術(shù)規(guī)范 有本科常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范 搶救組織 三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)或值班醫(yī)師組負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù) 科（處）長或院領(lǐng)導(dǎo)組織；及時(shí)、準(zhǔn)確、無誤 醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師應(yīng)適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或 書面告知病危并簽字，有溝通記錄 搶救記錄 邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明 搶救室管理 規(guī)章制度完善；設(shè)備齊全，性能良好；急救用品實(shí)行“五定”：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修 14 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論對象： 《手術(shù)分級(jí)管理制度》中二級(jí)或以上擇期手術(shù)者； NNISⅡ級(jí)或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。 在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救時(shí)間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 11 值班及醫(yī)生交接班制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 值班資格 一線值班 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 二線值班 二線值班人員為高年資（ 5年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師 三線值班 主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任 備注 見習(xí)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班 職責(zé) 負(fù)責(zé)做好所有患者的臨時(shí)性醫(yī)療工作；做好急、危、重癥患者的病情觀察及處理；疑難問題要及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門 交接班制度 床旁交接 對急、危、重癥患者必須進(jìn)行床旁責(zé)任交接班，并簽 字（注明時(shí)間） 病區(qū)交班 每日晨會(huì)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向 主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題 12 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討論。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理 。 “一崗雙責(zé)”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術(shù)（急診手術(shù)除外）和離開病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時(shí)（如急診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時(shí)處理時(shí)，應(yīng)有備班醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行處理。如有急救搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知疑難重危患者情況及尚待處理的問題。 24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。 。 。 三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； （ 4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （ 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 一級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生 命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； （ 6）實(shí)施床旁交接班。其中特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為紅色，一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為黃色、二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)顏色標(biāo)識(shí)。 7 會(huì)診制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 急會(huì)診 可以電話或書面形式通知；相關(guān)科室應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位；記錄會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）；會(huì)診診療意見具體明確 科內(nèi)會(huì)診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見，提高科室業(yè)務(wù)水平 科間會(huì)診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請其他?？茀f(xié)助診療； 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診；主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見；會(huì)診醫(yī)師要填寫會(huì)診記錄 全院會(huì)診 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進(jìn)行全院會(huì)診；全院會(huì)診由科主任提出，醫(yī)務(wù)科（處）決定舉行；由醫(yī)務(wù)科（處）長或者科室主任主持召開；業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科（處）長參加，并進(jìn)行總結(jié)歸納 全院病歷點(diǎn)評(píng)：對搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論；業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和其他相關(guān)科室人員參加（≥ 2次 /年） 院外會(huì)診 邀請?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見第十六章《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》） 8 分級(jí)護(hù)理制度 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。 ：邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)院