【正文】 1 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 ........................................ 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ..................................... 4 會(huì)診制度 ............................................ 6 分級(jí)護(hù)理制度 ........................................ 8 值班及交接班制度 .................................... 10 疑難病例討論制度 .................................... 12 危重患者搶救制度 .................................... 13 術(shù)前討論制度 ....................................... 14 死亡病例討論制度 .................................... 15 查對(duì)制度 ........................................... 16 手術(shù)安全核查制度 .................................... 17 手術(shù)分級(jí)管理制度 .................................... 19 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 ..................................... 20 臨床“危急值”報(bào)告制度 .............................. 21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） ..................... 24 抗菌藥物分級(jí)管理制度 ................................ 28 臨床用血審核制度 .................................... 33 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 35 2 首診負(fù)責(zé)制度 ，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 ，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 ；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在積極對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救，對(duì)非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。 、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同。 ，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 ，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診負(fù)責(zé)制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 及時(shí) 及時(shí)接診；搶救 5分鐘內(nèi)，急診 10分鐘內(nèi) 首診負(fù)責(zé) 認(rèn)真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科職責(zé) 治療 診斷明確的患者，予以及時(shí)正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對(duì) 癥治療的同時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師 護(hù)送 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送危重患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院聯(lián)系 需要轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院事宜 權(quán)利 擁有負(fù)責(zé)組織會(huì)診、決定患者收治科室或轉(zhuǎn)院的權(quán)利，任何科室和個(gè)人 不得推諉 3 4 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 ，如病歷、影像資料、各項(xiàng)相關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病情摘要，上級(jí)醫(yī)師查房要認(rèn)真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。 ： 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對(duì)所管患者要進(jìn)行系統(tǒng)查房。 ，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者；急診入院患者要立即予以診治。 、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查輔助檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。 ，給 予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。 、危、重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要是要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者。 、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時(shí)改進(jìn)。 ： ，新入院非急診患者，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，急診患者要及時(shí)查看患者，并提出明確診治意見或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。 、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。 ，傾聽患者的陳述，并仔細(xì) 檢查病歷。 ，評(píng)價(jià)治療效果，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。 ，并征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)和飲食等的意見。 （或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房 ，新入院患者，應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)查看患者，并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對(duì)疑難重癥患者要及時(shí)查房，提出明確的診治意見；按要求進(jìn)行教學(xué)查房。 ；審查對(duì)新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計(jì)劃。 。 、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見。 。 三級(jí)醫(yī)師查房制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 5 組織建設(shè) 科室有健全的三級(jí)醫(yī)師查房組織結(jié)構(gòu) 住院醫(yī)師查房 對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房；新入院患者， 2小時(shí)內(nèi)或及時(shí)查看患者；巡視一般患者，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實(shí)施其他臨時(shí)處置；及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日 1次；新入院患者， 24小時(shí)內(nèi)查看患者；對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整診療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房 2次；新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)查看患者；對(duì)疑難重癥患者要及時(shí)查房；重點(diǎn)解決疑難、危重和新病人的診療計(jì)劃；決定手術(shù)及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉(zhuǎn)院；履行教學(xué)查房職責(zé) 6 會(huì)診制度 醫(yī)療會(huì)診包括：急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。會(huì)診目的要明確，會(huì)診意見要有明確的診斷、治療、進(jìn)一步檢查和觀察內(nèi)容的意見。 :可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間，并具體到分鐘。 ：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時(shí)臨時(shí)舉行，原則上全科人員都要參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例 等進(jìn)行全科會(huì)診討論。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，達(dá)到明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。 ：患者病情超出本科專業(yè)范圍 ，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科室間會(huì)診；科室間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，明確會(huì)診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請(qǐng)科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見，會(huì)診后要認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，有明確的診治意見。 ：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。 會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)的人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)管理 部門，由其通知有相關(guān)科室人員參加。 會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 ：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ：選擇性地對(duì)全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 7 會(huì)診制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 急會(huì)診 可以電話或書面形式通知；相關(guān)科室應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位；記錄會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）；會(huì)診診療意見具體明確 科內(nèi)會(huì)診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見，提高科室業(yè)務(wù)水平 科間會(huì)診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請(qǐng)其他專科協(xié)助診療； 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診；主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見；會(huì)診醫(yī)師要填寫會(huì)診記錄 全院會(huì)診 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進(jìn)行全院會(huì)診；全院會(huì)診由科主任提出，醫(yī)務(wù)科（處）決定舉行；由醫(yī)務(wù)科（處）長(zhǎng)或者科室主任主持召開；業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科（處）長(zhǎng)參加，并進(jìn)行總結(jié)歸納 全院病歷點(diǎn)評(píng)：對(duì)搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論；業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和其他相關(guān)科室人員參加（≥ 2次 /年） 院外會(huì)診 邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見第十六章《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》） 8 分級(jí)護(hù)理制度 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別?？煞譃樘丶?jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。其中特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為紅色，一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為黃色、二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)顏色標(biāo)識(shí)。 ，可確定為特級(jí)護(hù)理： （ 1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生 命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； （ 6）實(shí)施床旁交接班。 ，可確定為一級(jí)護(hù)理： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （ 2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； （ 3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （ 4）自理能力重度依賴的患者。 一級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 9 ，可確定為二級(jí)護(hù)理： （ 1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； （ 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （ 3）病