【正文】 1 十八項醫(yī)療核心制度 目錄 首診負責制度 ........................................ 2 三級醫(yī)師查房制度 ..................................... 4 會診制度 ............................................ 6 分級護理制度 ........................................ 8 值班及交接班制度 .................................... 10 疑難病例討論制度 .................................... 12 危重患者搶救制度 .................................... 13 術前討論制度 ....................................... 14 死亡病例討論制度 .................................... 15 查對制度 ........................................... 16 手術安全核查制度 .................................... 17 手術分級管理制度 .................................... 19 新技術準入制度 ..................................... 20 臨床“危急值”報告制度 .............................. 21 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） ..................... 24 抗菌藥物分級管理制度 ................................ 28 臨床用血審核制度 .................................... 33 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 35 2 首診負責制度 ，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 ，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。 ；對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。 、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織相關科室醫(yī)師進行會診。 、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同。 ，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 班前，應將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。 ，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診負責制度的關鍵指標與要求 及時 及時接診；搶救 5分鐘內(nèi)，急診 10分鐘內(nèi) 首診負責 認真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科職責 治療 診斷明確的患者，予以及時正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對 癥治療的同時，請上級醫(yī)師或有關科室會診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師 護送 陪同或安排醫(yī)務人員護送危重患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院聯(lián)系 需要轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師負責與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院事宜 權利 擁有負責組織會診、決定患者收治科室或轉(zhuǎn)院的權利，任何科室和個人 不得推諉 3 4 三級醫(yī)師查房制度 ，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 ，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。 ： 24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統(tǒng)查房。 ，住院醫(yī)師應在入院 8小時內(nèi)查看患者；急診入院患者要立即予以診治。 、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。 ，給 予必要的臨時醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。 、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。 、護理、服務、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時改進。 ： ，新入院非急診患者，應在 24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫(yī)師診治。 、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。 ，傾聽患者的陳述，并仔細 檢查病歷。 ，評價治療效果，根據(jù)病情變化及時調(diào)整診療方案。 ，并征求患者對醫(yī)療、護理、服務和飲食等的意見。 （或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房 ，新入院患者，應在 72小時內(nèi)查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。 ；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。 。 、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。 。 三級醫(yī)師查房制度的關鍵指標與要求 5 組織建設 科室有健全的三級醫(yī)師查房組織結(jié)構 住院醫(yī)師查房 對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房；新入院患者， 2小時內(nèi)或及時查看患者；巡視一般患者，分析檢查結(jié)果，提出進一步診療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實施其他臨時處置；及時請示上級醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日 1次；新入院患者， 24小時內(nèi)查看患者；對所管患者進行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評價療效，及時調(diào)整診療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房 2次；新入院患者， 48小時內(nèi)查看患者；對疑難重癥患者要及時查房；重點解決疑難、危重和新病人的診療計劃；決定手術及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉(zhuǎn)院；履行教學查房職責 6 會診制度 醫(yī)療會診包括：急會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內(nèi)容的意見。 :可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在 10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間，并具體到分鐘。 ：原則上應每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例或具有科研教學價值的病例 等進行全科會診討論。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務水平的目的。 ：患者病情超出本科專業(yè)范圍 ，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應邀科室應在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進行會診；會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。 ：病情疑難復雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。 全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。 會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫(yī)療服務管理 部門，由其通知有相關科室人員參加。 會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長或管理部門領導原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 ：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有相關規(guī)定執(zhí)行。 ：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務管理委員會成員和相關科室人員。 7 會診制度的關鍵指標與要求 急會診 可以電話或書面形式通知；相關科室應在 15分鐘內(nèi)到位；記錄會診意見時應注明時間（具體到分鐘）；會診診療意見具體明確 科內(nèi)會診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術嚴重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見，提高科室業(yè)務水平 科間會診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請其他?？茀f(xié)助診療； 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進行會診；主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診醫(yī)師要填寫會診記錄 全院會診 病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進行全院會診；全院會診由科主任提出，醫(yī)務科（處）決定舉行；由醫(yī)務科（處）長或者科室主任主持召開；業(yè)務副院長和醫(yī)務科（處）長參加，并進行總結(jié)歸納 全院病歷點評：對搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論；業(yè)務副院長主持，醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和其他相關科室人員參加（≥ 2次 /年） 院外會診 邀請院外醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行（見第十六章《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》） 8 分級護理制度 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別?？煞譃樘丶壸o理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。 ，可確定為特級護理： （ 1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； （ 2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； （ 3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 特級護理要點： （ 1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生 命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； （ 6）實施床旁交接班。 ，可確定為一級護理： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （ 2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者； （ 3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （ 4）自理能力重度依賴的患者。 一級護理要點： （ 1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （ 5）提供護理相關的健康指導。 9 ，可確定為二級護理： （ 1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； （ 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （ 3）病