【正文】 十八項核心制度二o一六年十一月十八項核心制度目 錄一、首院首科首診負(fù)責(zé)制度………………………………二、三級醫(yī)師查房制度……………………………………三、分級護(hù)理制度………………………………………… 四、疑難病例討論制度…………………………………… 五、死亡病例討論制度……………………………………六、術(shù)前討論制度………………………………………… 七、會診制度……………………………………………… 八、危重患者搶救、報告和登記制度…………………… 九、查對制度……………………………………………… 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度……………………… 十一、醫(yī)師值班、交接班制度…………………………… 十二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度…………………… 十三、臨床用血審核制度………………………………… 十四、手術(shù)分級管理制度…………………………………十五、手術(shù)核查安全制度………………………………… 十六、危急值報告制度……………………………………十七、抗菌藥物分級管理制度……………………………十八、信息安全管理制度…………………………………一、首問、首科、首診負(fù)責(zé)制度（1）、門急診實行首問、首科、首診負(fù)責(zé)制度。病人來我院就診,到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，并按規(guī)范書寫門急診病歷及進(jìn)行診療工作。（2）、首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所訴病癥與本科無關(guān)或需他科會診，應(yīng)在門急診病歷上書寫初步診斷，后請有關(guān)科室會診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診室或床邊進(jìn)行會診，需要多科會診的可送到急診觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會診。（3）、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，呼請輪椅或擔(dān)架護(hù)送。（4）、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再做決定。對于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報請醫(yī)教科或總值班，與對方轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)院方式、時間后再轉(zhuǎn)院，同時向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全，必要時安排相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。（5）、臨床醫(yī)師在接診需會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人，違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度（1）醫(yī)院實行三級醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。每周必須查房12次，出?？崎T診12次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。（3）主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每日查房12次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實施。對于新入院的病人，必須在48小時內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實際，每周可安排出專科門診12次。（4）住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對所管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內(nèi)完成住院病歷及各項檢查，做好初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報。查房制度： （1）科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日12次，查房一般在上午、下午下班前。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 （2）對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。（3）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（4）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。查房的內(nèi)容：（1）、科主任、主任醫(yī)師查房，要解疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分級進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況：主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。三、分級護(hù)理制度（1）分級護(hù)理是根據(jù)病情的輕重緩急，制定臨床護(hù)理要求，在護(hù)理工作中起到明確重點、分清主次、合理安排使用人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行。醫(yī)師根據(jù)住院病人病情決定等級，以醫(yī)囑形式下達(dá)級別，分出3級護(hù)理及特別護(hù)理，并作出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為黃色，三級護(hù)理為藍(lán)色或可不設(shè)標(biāo)記）﹝一﹞特別護(hù)理病情依據(jù) （1）病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)的病人。 （2）各種復(fù)雜的大手術(shù)，或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。 （3）各種大外傷、嚴(yán)重?zé)齻Ｗo(hù)理要求 （1）設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時準(zhǔn)備搶救。 （2）制定護(hù)理計劃。設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡。 （3）認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。﹝二﹞一級護(hù)理病情依據(jù)（1）病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。（2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭。（3）癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、晚期癌癥化療期。護(hù)理要求（1）絕對臥床休息，解決生活的各種需要。（2）注意思想情緒的變化，做好思想工作及周密細(xì)致的護(hù)理（3）嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，每1小時巡視病人一次，必要時1530分鐘一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，觀察用藥的反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期做好口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食、保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。﹝三﹞二級護(hù)理病情依據(jù)（1）病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床者但仍需臥床休息，生活不能自理者。（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。（3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇病人等。護(hù)理要求（1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。（2）注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應(yīng)及效果，每 12小時巡視一次。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。（4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。﹝四﹞三級護(hù)理病情依據(jù)（1）輕癥。一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。（2）各種疾病術(shù)后或即將出院的病人。（3）可以下床活動，生活可發(fā)自理者。護(hù)理要求（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。（3）產(chǎn)婦可以進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。(4)進(jìn)行科普宣教。四、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見及主持人小結(jié)意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。五、死亡病例討論制度一、 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。三、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見主持人小結(jié)意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。六、手術(shù)前討論制度（1）凡施行手術(shù)的病人，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。（2）凡屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》中的三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。對于疑難及新開展的手術(shù)，術(shù)前需邀請麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室、有關(guān)人員參加，共同研究，制定手術(shù)方案，以確保安全、順利地進(jìn)行手術(shù)。（3）討論由科主任主持。住院醫(yī)師報告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備工作等情況，主治醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充。（4）討論中，手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)的預(yù)防、處理措施，以及術(shù)后處理要點（5）對于外賓、科級以上干部需手術(shù)以及新開展的手術(shù)，必須報醫(yī)教科、主管副院長審批。（6）住院醫(yī)師將討論情況及時記入病歷。七、會診制度（1）凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。（2）科間會診：由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在2天內(nèi)完成，填寫會診記錄。如需?？茣\的轉(zhuǎn)病員，可到?？茩z查。（3）急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。（4）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，一般由申請科主任主持。（5）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。(6)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料復(fù)印件，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。（7）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹