【正文】 醫(yī)療管理部門(mén)同意后舉行。 ：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍 ，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科室間會(huì)診；科室間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，明確會(huì)診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請(qǐng)科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診后要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，有明確的診治意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例 等進(jìn)行全科會(huì)診討論。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間，并具體到分鐘。會(huì)診目的要明確，會(huì)診意見(jiàn)要有明確的診斷、治療、進(jìn)一步檢查和觀察內(nèi)容的意見(jiàn)。 。 。 （或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房 ，新入院患者，應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)查看患者，并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)；對(duì)疑難重癥患者要及時(shí)查房，提出明確的診治意見(jiàn)；按要求進(jìn)行教學(xué)查房。 ，評(píng)價(jià)治療效果，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。 、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。 、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。 ，給 予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。 ，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者；急診入院患者要立即予以診治。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病情摘要，上級(jí)醫(yī)師查房要認(rèn)真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見(jiàn)。 首診負(fù)責(zé)制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 及時(shí) 及時(shí)接診；搶救 5分鐘內(nèi)，急診 10分鐘內(nèi) 首診負(fù)責(zé) 認(rèn)真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科職責(zé) 治療 診斷明確的患者，予以及時(shí)正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對(duì) 癥治療的同時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師 護(hù)送 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送危重患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院聯(lián)系 需要轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院事宜 權(quán)利 擁有負(fù)責(zé)組織會(huì)診、決定患者收治科室或轉(zhuǎn)院的權(quán)利，任何科室和個(gè)人 不得推諉 3 4 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同。 ；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在積極對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 1 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 ........................................ 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ..................................... 4 會(huì)診制度 ............................................ 6 分級(jí)護(hù)理制度 ........................................ 8 值班及交接班制度 .................................... 10 疑難病例討論制度 .................................... 12 危重患者搶救制度 .................................... 13 術(shù)前討論制度 ....................................... 14 死亡病例討論制度 .................................... 15 查對(duì)制度 ........................................... 16 手術(shù)安全核查制度 .................................... 17 手術(shù)分級(jí)管理制度 .................................... 19 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 ..................................... 20 臨床“危急值”報(bào)告制度 .............................. 21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） ..................... 24 抗菌藥物分級(jí)管理制度 ................................ 28 臨床用血審核制度 .................................... 33 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 35 2 首診負(fù)責(zé)制度 ，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 ，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救，對(duì)非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門(mén)及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。 ，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 ，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 ，如病歷、影像資料、各項(xiàng)相關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 ： 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對(duì)所管患者要進(jìn)行系統(tǒng)查房。 、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查輔助檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)。 、危、重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要是要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者。 ： ，新入院非急診患者，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，急診患者要及時(shí)查看患者，并提出明確診治意見(jiàn)或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。 ，傾聽(tīng)患者的陳述，并仔細(xì) 檢查病歷。 ，并征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)和飲食等的意見(jiàn)。 ；審查對(duì)新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計(jì)劃。 、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。 三級(jí)醫(yī)師查房制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 5 組織建設(shè) 科室有健全的三級(jí)醫(yī)師查房組織結(jié)構(gòu) 住院醫(yī)師查房 對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房；新入院患者， 2小時(shí)內(nèi)或及時(shí)查看患者；巡視一般患者，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實(shí)施其他臨時(shí)處置；及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日 1次；新入院患者， 24小時(shí)內(nèi)查看患者；對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整診療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房 2次；新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)查看患者；對(duì)疑難重癥患者要及時(shí)查房；重點(diǎn)解決疑難、危重和新病人的診療計(jì)劃；決定手術(shù)及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉(zhuǎn)院；履行教學(xué)查房職責(zé) 6 會(huì)診制度 醫(yī)療會(huì)診包括：急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 :可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位。 ：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時(shí)臨時(shí)舉行，原則上全科人員都要參加。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。通過(guò)廣泛討論，達(dá)到明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。 ：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)的人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)管理 部門(mén)，由其通知有相關(guān)科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。 ：選擇性地對(duì)全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員?？煞譃樘丶?jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。 ，可確定為特級(jí)護(hù)理： （ 1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 ，可確定為一級(jí)護(hù)理： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （ 2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； （ 3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （ 4）自理能力重度依賴(lài)的患者。 9 ，可確定為二級(jí)護(hù)理： （ 1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者； （ 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者； （ 3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。 ，可確定為三級(jí)護(hù)理： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者。 10 值班及交接班制度 、二線和三線值班人員。 （筆者認(rèn)為至少主治醫(yī)師五年以上）或副主任醫(yī)師。 。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 ：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時(shí)到達(dá)指定位置，切實(shí)履行職責(zé)。 ：負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。二線醫(yī)生不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門(mén)。 討論會(huì)有科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。 主管醫(yī)師應(yīng)做好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 疑難病例討論制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 討論范圍 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重者等 討論組織 由科室主任或主（副）任醫(yī)師主持；科室至少 70%的醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)士參加 討論 目的明確，準(zhǔn)備充分（相關(guān)資料和病情摘要）；討論充分（三分之二人 員發(fā)言），實(shí)行倒序發(fā)言；結(jié)論清楚，診療方案明確 討論記錄 記錄本 討論日期、主持人、參加人員及職稱(chēng)、病情報(bào)告、討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見(jiàn)等 病歷 在病程錄中記錄確定性或結(jié)論性綜合意見(jiàn) 13 危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在 搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。急救用品必須實(shí)行“ 五 定”，即 定數(shù)量、定地點(diǎn)、 定 管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 術(shù)前討論會(huì)：術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論情況記入病歷。 ，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)的其他科室人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)派人參加。 、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 死亡病例討論制度的關(guān)鍵