【正文】 關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。（二）基本要求，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。討論的結論應當記入病歷。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。（二）基本要求，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。，明確各類會診的具體流程。，會診分為急會診和普通會診。（二）基本要求，會診分為機構內會診和機構外會診。三、會診制度（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求。應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。（二）基本要求。一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，醫(yī)療質量安全核心制度共18項。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。，防止信息泄露、毀損、丟失。，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。（二）基本要求、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。（二）基本要求，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。（二）基本要求，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。，并加強新技術和新項目質量控制工作。，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。（二）基本要求、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。（二）基本要求，手術分為四級。（二）基本要求。、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。死亡病例討論結果應當記入病歷。，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。（二）基本要求。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。（二）基本要求，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。、值班人員資質和人數(shù)。，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。（二）基本要求，制定本機構分級護理制度。，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求。，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。國家衛(wèi)生健康委員會2018年4月18日（信息公開形式：主動公開）醫(yī)療質量安全核心制度要點醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。各省級衛(wèi)生計生行政部門應當制訂本轄區(qū)的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實基礎醫(yī)療質量，筑牢醫(yī)療安全底線。第一篇：十八項醫(yī)療質量安全核心制度要點(2018)關于印發(fā)醫(yī)療質量安全核心制度要點的通知發(fā)布時間： 20180421各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生計生委：為進一步貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，指導醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量安全核心制度建設，保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質量安全核心制度要點》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各級各類醫(yī)療機構應當根據(jù)要點完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，確保醫(yī)療質量安全核心制度得到有效落實。根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，醫(yī)療質量安全核心制度共18項。一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。（二）基本要求。，保障醫(yī)療行為可追溯。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。（二）基本要求，會診分為機構內會診和機構外會診。，會診分為急會診和普通會診。，明確各類會診的具體流程。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。（二）基本要求，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。討論的結論應當記入病歷。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。，確保各單元搶救設備和藥品可用。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。，由主持人審核并簽字。，并提出持續(xù)改進意見。（二）基本要求、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。十一、手術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。十二、手術分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。，建立手術醫(yī)師技術檔案。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。、檢驗結果危急值清單并定期調整。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。，病歷內容記錄與修改信息可追溯。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。，并定期調整。，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。（二）基本要求，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。，保障急救治療需要。（二）基本要求，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。，制定應急預案。，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。第二篇：十八項醫(yī)療核心制度十八項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度 二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度