【正文】 會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。要嚴(yán)肅 認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師做會(huì)診記錄。會(huì)診由科主任主持。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)。經(jīng)治醫(yī)師作出會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定 的治療方案。會(huì)診由申請科室的主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。一 般應(yīng)提前 1～ 2 天 將病情摘要，會(huì)診目的及邀請會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。會(huì)診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。在特別情況下，可電話邀請。申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。 2． 病房會(huì)診 申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷，會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)工送往會(huì)診科 室。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名。會(huì)診時(shí)， 由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。 三、 會(huì)診制度 為了規(guī)范醫(yī)師會(huì)診執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)師會(huì)診管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)患者 、 醫(yī)師 、 醫(yī)院的合法權(quán)益 ，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》 （衛(wèi)生部 42 號令）的規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)師會(huì)診工作的實(shí)際情況，制定本制度 。 （四） 業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人員參加，每周一次。 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑 。 （三） 住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師 。 檢查所管住院醫(yī)師 的病歷，對不符合病歷書寫 規(guī)范 的，要一一予以糾正 。 （二） 主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管 的 住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化。 二、三級醫(yī)師查房制度 （一） 科主任、主任醫(yī)師查房每周 1～ 2 次， 由 主治醫(yī)師 、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。 4． 對危重急診病人，住院轉(zhuǎn)科應(yīng)護(hù)送。如提前離開，在 此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。 2． 危重病人應(yīng)先行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。三次以上門診未能明確診斷或治療無效時(shí)，應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診。對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 目 錄 一、首診負(fù)責(zé)制度 ........................................................................................................ 2 二、三級醫(yī)師查房制度 ................................................................................................ 2 三、會(huì)診制度 ................................................................................................................ 3 四、分級護(hù)理制度 ........................................................................................................ 4 五、 值班與交接班制度 ................................................................................................ 6 六、 疑難病例討論制度 ................................................................................................ 6 七 、 急 危重患者搶救制度 ............................................................................................ 7 八、術(shù)前討論制度 ........................................................................................................ 7 九 、死亡病例討論制度 ................................................................................................ 8 十 、查對制度 ................................................................................................................ 8 十一、手術(shù)安全核查制度 .......................................................................................... 10 十二 、手術(shù)分級管理制度 .......................................................................................... 11 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 ...................................................................... 12 十四、危急值報(bào)告制度 .............................................................................................. 15 十五、 病歷管理制度 .................................................................................................. 24 十六、 抗菌藥物分級管理制度 .................................................................................. 28 十 七 、臨床用血審核制度 .......................................................................................... 33 十八、信息安全管理制度 .......................................................................................... 35 一、 首診負(fù)責(zé)制度 （一） 首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師要以高度的責(zé)任心和同情心熱情接診患者 ，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，耐心解答問題，不得以任何理由拒絕診治患者 。 （二） 門診首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)生要對就診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，書寫門診病歷，向患者介紹其病 情 及 轉(zhuǎn) 診 的 科室。 （三） 急診首診負(fù)責(zé)制： 1． 一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。 3． 如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室、值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員，當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救，會(huì)診后不能明確病種與歸屬科室，應(yīng)各自請上級醫(yī)師會(huì)診，倘若須第三科會(huì)診時(shí)，上述人員 必須 陪同會(huì)診。 以上 制度 請各科室遵照執(zhí)行，違者按上級衛(wèi)生 行政主管部門 有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，并做相關(guān)處理。內(nèi)容包括：審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。了解生活和一般狀況，并全面查體。 對新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診 。 聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。 對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見 。 妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度 和 病 區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。 （一） 科內(nèi)會(huì)診，對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲校虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。 （二） 科間會(huì)診 1． 門診會(huì)診 根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情在 48 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。 3． 急診會(huì)診 對本科難以處 理 ， 急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請，并在申請單上注明 “ 急 ” 字。會(huì)診醫(yī)師應(yīng) 10 分鐘內(nèi) 到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。 4． 院內(nèi)會(huì)診 疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。 5． 院外會(huì)診 本院不能解決的疑難病例，可 邀 請外院專家來院會(huì)診。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。 6． 外出會(huì)診 外院邀請本院會(huì)診者，根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科 派遣 學(xué)有專長，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的 醫(yī)務(wù)人員 前往會(huì)診。要謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大。 7． 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題 （ 1） 會(huì)診時(shí) 應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，與會(huì)人 員要仔細(xì)檢查， 認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資、討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。 四、分級護(hù)理制度 （一） 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活 自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。 （二） 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 （四） 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括： 1． 密切觀察患者的生命體征和病情變化 。 3． 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助 。 （五） 分級護(hù)理原則 1． 特級護(hù)理 (1) 具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理： ① 病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 ； ② 重癥監(jiān)護(hù)患者 ； ③ 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者 ； ④ 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 ； ⑤ 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者 ； ⑥ 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 ； ⑦ 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 2． 一級護(hù)理 (1) 具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理： ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 ； ② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 ； ③ 生活完全不能自理的患者 ； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 3． 二級護(hù)理 (1) 具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 ； ② 生活部分自理的患者 ； ③ 行動(dòng)不便的老年患者 。 4． 三級護(hù)理 (1) 具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理 ： ① 生活完全自理，病情 穩(wěn)定的患者 ； ② 生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。 附：死亡病員料理事項(xiàng) 1． 經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對其家屬應(yīng)予心理安慰。 3． 需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。 4． 當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。