【正文】 、傳播計算機病毒等破壞性程序。 ，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 ，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。 ，以便統(tǒng)一維護和管理。 37 ，不得故意引入計算機病毒木馬。 ，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 ，操作員應(yīng)該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。 ，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件， 不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如 U盤、移動硬盤、移動光驅(qū)、藍牙等），不得私自更換計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計算機中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計算機指定人員的責(zé)任并上報醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟處罰或回收電腦使用權(quán)。 、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。 、設(shè)施及通信線路。 、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。 。 34 35 醫(yī)院信息安全管理制度 為加強我院計算機和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡(luò)的安全運行，特制定本管理規(guī)定。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診 /病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符合，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)得輸血器進行輸血。 七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。 五、如果因病情需要，輸血量一次超過 2021毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急情況下可先電話報醫(yī)務(wù)科，事后補辦手續(xù) ，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮? 一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。主治級 以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。 二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。 2021年 1月 1日起施行。 （急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的 ， 保存時間自患者最后一次就診之日起不少于 15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。 。 ， 可以按照規(guī)定收取工本費?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 ， 應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明 ， 以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； ， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明 ， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； ， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明 ， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料 ， 代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 ， 并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)： ； 。 ， 以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外 ， 其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。因醫(yī)療活動或者工作需要 ， 須將住院病歷帶離病區(qū)時 ， 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 ：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。 (急 )診病歷和住院病歷編號制度 ， 為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。 ， 設(shè)置病案管理部門或者配備專 (兼 )職人員 ， 負(fù)責(zé)病歷和病案管 理工作。病歷歸檔以后形成病案。 凡相關(guān)科室每月 對 本制度落實情況 進行檢查、總結(jié)，有 持續(xù) 改進措施。體檢科室負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。 46小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。 “危急值”報告電話后 ， 如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時 ， 應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 22 食管或胃底重度靜脈曲張和 /或明顯出血點和 /或紅色征陽性和 /或活動性出血 ， 胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血 ， 巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血） ， 上消化道異物（引起穿孔、出血） 。 3.“危急值”項目及報告范圍 、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、 RonT型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并 QT間期延長、預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動、心室率＞ 180bpm的心動過速、Ⅲ 0房室傳導(dǎo)阻滯、心室率＜ 40bpm的心動過緩、大于 2秒的心室停搏 。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 申請 實施者書面申請，科室主任審閱并簽字，報送醫(yī)療管理部門 審批 醫(yī)療管理部門組織，專家論證，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施 知情同意 須同患者簽署相應(yīng)知情同意書 監(jiān)管 ，及時解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題 ，并報醫(yī)療管理部門，醫(yī)療管理部門召開專家會議，討論決定是否在臨床開展 ，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄 ，年度性總結(jié) 21 臨床“危急值”報告制度 1.“危急值”的定義 “危急值”是指當(dāng)這種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時 ， 表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài) ， 臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或檢查信息 ， 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療 ， 就可能挽救患者生命 ， 否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 ， 失去最佳搶救機會。 、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技 術(shù)問題。 手術(shù)分級管理制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 手 術(shù) 分級管理 管理 有院科兩級手術(shù)分級管理制度；科室有醫(yī)師手術(shù)分級資 格認(rèn)定 執(zhí)行 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù) 審批 科主任或科主任授權(quán)者；特殊手術(shù)和特殊情況的審批及 報告?zhèn)浒? 不 同 等級 醫(yī) 院開 展 手術(shù)級別 一級醫(yī)院：設(shè)置有麻醉科和有良好的搶救設(shè)備，經(jīng)地市級衛(wèi)生行政部門備案批準(zhǔn)后，可開展與其診療科目相適應(yīng)的二級手術(shù)項目 二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)，區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院，具備開展四級手術(shù)的必要條件，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后可開展部分四級手術(shù) 三級醫(yī)院可開展各級手術(shù)，重點開展三、四級手術(shù) 20 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 。 醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理：醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理體系。 18 附： 重慶南桐總醫(yī)院手術(shù)安全核對表 重慶南桐總醫(yī)院手術(shù)安全核對表 科別 床號 患者姓名 性別 年齡 住院號 擬施手術(shù) ： 麻醉誘導(dǎo)前 手術(shù)開始前 病人離室前 □ 1核對患者身份 .費別 □ 2核對手術(shù)方式和部位 □ 3手術(shù)醫(yī)生：預(yù)計手術(shù)時間、失血量 .需關(guān)注的步驟 .手術(shù)同意書 □ 4護士：手術(shù)物品準(zhǔn)備已核對 .滅菌合格 .儀器工作正常 □ 5核對藥物過敏史 .皮試 □ 6監(jiān)護 .復(fù)習(xí)病歷 .評估病情及需關(guān)注點 .麻醉同意書 □ 7靜脈通道與容量狀況 □ 8氣管插管物品全套 □ 9飽胃返流評估 .負(fù)壓吸引全套 □ 10麻醉機 .呼吸回路 .鈉石灰 □ 11注射泵及藥品準(zhǔn)備 □ 12困難氣道評估（口通 .鼻通 .喉罩 .環(huán)甲膜套件） □ 13外來器械（內(nèi)固定材料） □ 1確認(rèn)手術(shù)團隊成員到位 □ 2核對手術(shù)方式和部位 □ 3術(shù)前 60min內(nèi)給予抗生素 □ 4重要影像資料已準(zhǔn)備 □ 5關(guān)閉電熱毯 □ 1實施手術(shù)名稱 □ 2清點準(zhǔn)確 □ 3標(biāo)本處理及病檢單 □ 4需解決的設(shè)備問題 □ 5患者術(shù)后注意事項 □ 6所有簽字完成 □ 7麻醉記錄單 .術(shù)中醫(yī)囑單、麻醉同意書 □ 8清點單 .手術(shù)患者交接核對單 □ 9收費記錄單與鎮(zhèn)痛泵及處方 □ 10影像資料 手術(shù)醫(yī)師簽字： 手術(shù)醫(yī)師簽字： 麻醉醫(yī)師簽字： 麻醉醫(yī)師簽字： 手術(shù)護士簽字： 手術(shù)護士簽字： 年 月 日 時 年 月 日 時 19 手術(shù)分級管理制度 手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)；二級手術(shù)：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中型手術(shù)；三級手術(shù)：有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險的中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；四級手術(shù)：疑難重癥及有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險的大型手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 ， 每一步核查無誤后方可進行下一步操作 ， 不得提前填寫表格。 ：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識 ， 并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 。 、編號、固定液、種類、切片數(shù)量等。 死亡病例討論制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 討論時間 一周內(nèi)，科內(nèi)進行；特殊病例和糾紛病例 24小時內(nèi)進行 主持人 主任 /副主任醫(yī)師 /最高年資醫(yī)師 參加人員 全體醫(yī)護人員參加（ 70%以上） 討論要求 討論充分，倒序發(fā)言，不少于參會的 70% 死亡病例討論 參加人員 姓名和職稱 匯報病史 主管醫(yī)師 搶救經(jīng)過 及時，組織有效 搶救措施 正確 經(jīng)驗教訓(xùn) 不少于兩條 死亡原因 明確 綜合意見 病程錄中準(zhǔn)確記錄綜合意見 16 查對制度 查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 、性別、床號、住院號（門診號）。 ，本科醫(yī)護人員和相關(guān)的其他科室人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門派人參加。 術(shù)前討論會：術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。未能及時記錄的，有關(guān)義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在 搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。 ：負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 ：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。 。 10 值班及交接班