【正文】 制度 、二線和三線值班人員。 9 ，可確定為二級護(hù)理： （ 1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； （ 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （ 3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 ，可確定為特級護(hù)理： （ 1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 ：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請的人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)管理 部門，由其通知有相關(guān)科室人員參加。通過廣泛討論，達(dá)到明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。 ：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時(shí)臨時(shí)舉行，原則上全科人員都要參加。 三級醫(yī)師查房制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 5 組織建設(shè) 科室有健全的三級醫(yī)師查房組織結(jié)構(gòu) 住院醫(yī)師查房 對所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房；新入院患者， 2小時(shí)內(nèi)或及時(shí)查看患者；巡視一般患者，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實(shí)施其他臨時(shí)處置；及時(shí)請示上級醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日 1次；新入院患者， 24小時(shí)內(nèi)查看患者；對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整診療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房 2次；新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)查看患者；對疑難重癥患者要及時(shí)查房；重點(diǎn)解決疑難、危重和新病人的診療計(jì)劃；決定手術(shù)及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉(zhuǎn)院；履行教學(xué)查房職責(zé) 6 會(huì)診制度 醫(yī)療會(huì)診包括：急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 ；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計(jì)劃。 ，傾聽患者的陳述，并仔細(xì) 檢查病歷。 、危、重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要是要及時(shí)請上級醫(yī)師檢查患者。 ： 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對所管患者要進(jìn)行系統(tǒng)查房。 ，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。 1 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 ........................................ 2 三級醫(yī)師查房制度 ..................................... 4 會(huì)診制度 ............................................ 6 分級護(hù)理制度 ........................................ 8 值班及交接班制度 .................................... 10 疑難病例討論制度 .................................... 12 危重患者搶救制度 .................................... 13 術(shù)前討論制度 ....................................... 14 死亡病例討論制度 .................................... 15 查對制度 ........................................... 16 手術(shù)安全核查制度 .................................... 17 手術(shù)分級管理制度 .................................... 19 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 ..................................... 20 臨床“危急值”報(bào)告制度 .............................. 21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） ..................... 24 抗菌藥物分級管理制度 ................................ 28 臨床用血審核制度 .................................... 33 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 35 2 首診負(fù)責(zé)制度 ，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同。 首診負(fù)責(zé)制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 及時(shí) 及時(shí)接診；搶救 5分鐘內(nèi)，急診 10分鐘內(nèi) 首診負(fù)責(zé) 認(rèn)真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科職責(zé) 治療 診斷明確的患者，予以及時(shí)正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對 癥治療的同時(shí)，請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師 護(hù)送 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送危重患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院聯(lián)系 需要轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院事宜 權(quán)利 擁有負(fù)責(zé)組織會(huì)診、決定患者收治科室或轉(zhuǎn)院的權(quán)利，任何科室和個(gè)人 不得推諉 3 4 三級醫(yī)師查房制度 ，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 ，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者；急診入院患者要立即予以診治。 、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時(shí)改進(jìn)。 ，評價(jià)治療效果，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。 。會(huì)診目的要明確，會(huì)診意見要有明確的診斷、治療、進(jìn)一步檢查和觀察內(nèi)容的意見。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例 等進(jìn)行全科會(huì)診討論。 ：患者病情超出本科專業(yè)范圍 ，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科室間會(huì)診；科室間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，明確會(huì)診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見，會(huì)診后要認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，有明確的診治意見。 會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 7 會(huì)診制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 急會(huì)診 可以電話或書面形式通知；相關(guān)科室應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位；記錄會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）；會(huì)診診療意見具體明確 科內(nèi)會(huì)診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見，提高科室業(yè)務(wù)水平 科間會(huì)診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請其他?？茀f(xié)助診療； 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診；主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見；會(huì)診醫(yī)師要填寫會(huì)診記錄 全院會(huì)診 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進(jìn)行全院會(huì)診；全院會(huì)診由科主任提出，醫(yī)務(wù)科（處）決定舉行；由醫(yī)務(wù)科（處）長或者科室主任主持召開；業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科（處）長參加，并進(jìn)行總結(jié)歸納 全院病歷點(diǎn)評：對搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論；業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和其他相關(guān)科室人員參加（≥ 2次 /年） 院外會(huì)診 邀請?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見第十六章《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》） 8 分級護(hù)理制度 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。 特級護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生 命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； （ 6）實(shí)施床旁交接班。 二級護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （ 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 。 24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。如有急救搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理 。 11 值班及醫(yī)生交接班制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 值班資格 一線值班 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 二線值班 二線值班人員為高年資（ 5年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師 三線值班 主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任 備注 見習(xí)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班 職責(zé) 負(fù)責(zé)做好所有患者的臨時(shí)性醫(yī)療工作；做好急、危、重癥患者的病情觀察及處理；疑難問題要及時(shí)請示上級醫(yī)師或報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門 交接班制度 床旁交接 對急、危、重癥患者必須進(jìn)行床旁責(zé)任交接班，并簽 字（注明時(shí)間） 病區(qū)交班 每日晨會(huì)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向 主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題 12 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討論。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字），術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情 況及術(shù)后注意事項(xiàng)，對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進(jìn)行（倒序發(fā)言）。 、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。 。