【正文】 （二）適用范圍醫(yī)院科室、員工、患者?？咕幬锾幏綑?quán)管理：按照我院《醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)管理制度》執(zhí)行。（3）特殊使用抗菌藥使用時應(yīng)嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。（3）特殊使用抗菌藥嚴格控制。（3）特殊使用抗菌藥物：不良反應(yīng)明顯的藥物；不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；價格昂貴的藥品。（1）非限制使用抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）目的規(guī)范醫(yī)師抗菌藥物的使用，確?；颊哂盟幇踩＂蹖ｍ椯|(zhì)控：由醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)至少每季度組織1次，并對專項質(zhì)控結(jié)果做好質(zhì)量分析。（2）質(zhì)控管理要求：①科級質(zhì)控：：上級醫(yī)師負責(zé)審查下級醫(yī)師所書寫的診療計劃、上級醫(yī)師查房記錄、討論記錄、出院病程、出院記錄并簽名確認。（4）本院《患者評估制度》《知情同意制度》《轉(zhuǎn)科制度》等相關(guān)制度。 （五）內(nèi)容病歷質(zhì)量管理主要包括統(tǒng)一病歷質(zhì)控標(biāo)準、建立三級質(zhì)控管理、總結(jié)與反饋、績效管理等?！　♂t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯?！　〔v書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。十五、病歷管理制度（一）目的提高病歷書寫質(zhì)量，加強病歷的監(jiān)控和管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（2）危急值記錄時間精確到分鐘。（2）報告：檢測人員即刻通知主管/值班醫(yī)師，并在《POCT危急值登記表》中記錄通知醫(yī)師的時間。必要時門診部應(yīng)協(xié)助尋找患者，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理，并在6小時內(nèi)在護理記錄中記錄危急值項目、結(jié)果、處置措施等。（2）危急值處置流程①住院患者：：臨床科室醫(yī)務(wù)人員接到危急值報告時，在《危急值接收登記表》準確記錄。③通知：危急值確認后檢查科室應(yīng)立即與臨床科室聯(lián)系。（2）更新：醫(yī)務(wù)科每年組織一次回顧更新，對上一年的危急值進行總結(jié)評價，并結(jié)合醫(yī)院實際工作對危急值項目進行修訂。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。十四、危急值報告制度（一）目的使臨床能及時掌握患者病情變化，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，保障患者安全。各科室嚴禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。對于具有明確的醫(yī)療安全性、有效性評價以及具有良好經(jīng)濟和社會效益的第一類新技術(shù)、新項目將不再納入新技術(shù)、新項目管理，轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展應(yīng)用。新技術(shù)、新項目跟蹤管理流程：（1）跟蹤管理時限①非侵入性第一類醫(yī)療技術(shù)，跟蹤時限為三個月，侵入性第一類醫(yī)療技術(shù)，跟蹤時限為半年，自科室書面向醫(yī)務(wù)科提交開展報告之日起算；②第二、三類醫(yī)療技術(shù)，以及屬于我院研發(fā)創(chuàng)新型的醫(yī)療技術(shù)，跟蹤時限為2年，自衛(wèi)生行政部門批準之日起算。（2）在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)注意履行經(jīng)過審查的“知情同意”程序。屬于第一類醫(yī)療技術(shù)的申請，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核通過，并經(jīng)財務(wù)科確認后即可施行。涉及手術(shù)的技術(shù)，根據(jù)手術(shù)分級管理制度分為四級。新技術(shù)、新項目準入申報流程：（1）申請開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責(zé)人應(yīng)具有中級或以上專業(yè)技術(shù)職稱，認真填寫《新技術(shù)、新項目準入申報表》（附件1），經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)對手術(shù)分級管理制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實；現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率（要求達100%）。（4）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。（2）手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。⑦可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。③預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。必要時由省衛(wèi)計委委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告帶組組長審批，必要時向科主任上報。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。手術(shù)審批權(quán)限　　手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（2）科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效?！　。?）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分極手術(shù)中。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（1）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。具體要求按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實；現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率（要求達100%）。（3）患者出手術(shù)室前核查：由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方共同按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容核對各種管路、手術(shù)標(biāo)本、皮膚完整性、醫(yī)療設(shè)備、患者去向并記錄。核對過程中主動邀請患者共同參與。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準化流程。（二）適用范圍醫(yī)院員工、患者。特殊保存藥品需要單獨說明。③擺藥后，擺藥人員進行核對。②住院患者發(fā)藥：送藥人員與病區(qū)護士交接藥品時，要按照藥品清單逐一核對。③查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量。②藥品儲存和擺放做到與標(biāo)簽名稱相符，并保證藥品先進先出。一致后，方可辦理入庫。驗收藥品應(yīng)當(dāng)按照藥品批號查驗同批號的檢驗報告書。（2）核對項目：①醫(yī)院膳食：科室、姓名、ID號、民族、醫(yī)院膳食種類、食物名稱、數(shù)量、時間。（3）檢驗前查對：①樣本信息查對：樣本信息與樣本管或申請單信息核對（姓名、ID號）。檢驗標(biāo)本的查對制度：（1）樣本采集時查對：①患者身份查對：讓患者自報姓名，核對試管上的患者姓名、ID號。（3）輸血查對：①查對者：兩名醫(yī)務(wù)人員。（2）取血查對：①查對者：取血者、輸血科工作人員。（8）給藥：給藥時，應(yīng)攜帶執(zhí)行單進行核對，如患者提出疑問，應(yīng)及時查詢，無誤后向患者解釋并執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。（4）藥品交接：與藥房工作人員交接藥物時必須核對清楚，簽字確認，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通。搶救結(jié)束后于6小時內(nèi)補下醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名及執(zhí)行時間（搶救當(dāng)時的時間）。（2）醫(yī)囑查對：處理醫(yī)囑后護士及時查對并打印或轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。（三）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。死亡病例報告率、及時率、討論率均要求達100%；。（3）其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。參加人員（1）一般死亡病例，由本醫(yī)療組組長主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。 （五）內(nèi)容討論時限（1）一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；若為尸檢病例則在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。醫(yī)務(wù)科每月對術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達100%）。（3）如家屬對術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。同時，將會診情況簡要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。提請科室的其他醫(yī)療組醫(yī)師可以參加討論?？浦魅我蚬什荒軈⒓有g(shù)前會診時，由科主任指定的副主任以上醫(yī)師代理主持并簽字。⑥主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術(shù)方案。③主治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。④醫(yī)療組長總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。（2）多科室術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進行。（2）全科術(shù)前討論（會診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持?！　⌒g(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。（三）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。八、術(shù)前討論制度（一）目的保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險，保障患者手術(shù)安全。簡明扼要地將搶救經(jīng)過記載于《危重患者搶救記錄本》中。指定專人負責(zé)記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。在搶救患者的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽寫《病危通知單》。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。 每次會診結(jié)束后，門診部均必須給病人一份文字性會診結(jié)論。 會診由門診部主任或?qū)８芍鞒郑自\科室或門診部委托的主要科室的醫(yī)師負責(zé)介紹病情、記錄與會診的發(fā)言，并對會診意見進行總結(jié)歸納，主持者掌握會診紀律和會診進程，并做好協(xié)調(diào)工作。 患者本人或其家屬也可向醫(yī)院門診部提出會診要求，經(jīng)門診部專干甄別后確有必要者，由門診部填寫《門診疑難病例會診申請單》并組織會診。醫(yī)務(wù)科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達100%）。各級醫(yī)師認真執(zhí)行會診意見。多科室病例討論，會前通知有關(guān)人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫(yī)師準備病歷和有關(guān)材料。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床科室、患者。藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄及交接。（3）轉(zhuǎn)科交接：詳見《轉(zhuǎn)科制度》。交接班（1）醫(yī)師值班交接：應(yīng)書寫《醫(yī)師交接班記錄》，重點記錄新入、危重、手術(shù)前后及有特殊病情變化患者的情況、觀察重點及注意事項等。醫(yī)師聽班（1）臨床醫(yī)技科室必須安排聽班人員，以協(xié)助或指導(dǎo)值班人員完成醫(yī)療工作。②值班醫(yī)師在值班期間負責(zé)日常醫(yī)療工作的同時，完成各項臨時性醫(yī)療工作、患者的臨時處理、遇有疑難問題需逐級請示上級醫(yī)師。 （五）內(nèi)容醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實行24小時值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（四）基本要求護理部應(yīng)當(dāng)加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（7）護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。（3）對一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（5）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 （五）內(nèi)容分級護理原則（1）確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準，制定本機構(gòu)分級護理制度。（二）適用范圍全院醫(yī)護人員、患者。（七）監(jiān)管臨床科室主任負責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行情況；設(shè)立《會診登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行會診制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達100%。會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診應(yīng)掌握指征，明確目的。主管醫(yī)師填寫會診單，寫明會診目的，科主任同意并簽字后經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章辦理會診手續(xù)。被邀請醫(yī)師因故不能前往可指派相應(yīng)醫(yī)師會診。會診討論意見應(yīng)記入病程記錄中?！　≡瓌t上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。院內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。按會診范圍，會診分為院內(nèi)會診和院外會診。（二）適用范圍醫(yī)院員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。住院醫(yī)師查房要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求病員對診治的意見并進行有效的醫(yī)患溝通。（六）職責(zé)科主任、診療組長查房重點解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷的及時性及質(zhì)量（特別是審簽字）、護理情況；聽取病