【正文】 第一篇：十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制凡病人經(jīng)預(yù)檢掛號到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認(rèn)真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。若經(jīng)檢查后認(rèn)為是其他科疾病或與其他科有關(guān)的疾病時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。（進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)提請會診，必須由上級醫(yī)師把關(guān)簽名）。若科與科之間診治意見不能統(tǒng)一時，各科再請示自己的上級醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請醫(yī)務(wù)科、門診辦公室協(xié)調(diào)。對病情復(fù)雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務(wù)科有權(quán)決定由哪個科收治。在其它科接受該病人之前，首診科室應(yīng)繼續(xù)負(fù)責(zé)該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫(yī)師要認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務(wù)科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細(xì)交班，對轉(zhuǎn)科的急危重病人，應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。住ICU的病人，如為涉及多科的復(fù)合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室指征，應(yīng)由首診科室接受。如首診科室認(rèn)為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當(dāng)前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請有關(guān)科室會診。二、查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；對告“病危”的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時糾正醫(yī)療缺陷。二、主治醫(yī)師查房帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對危重患者地?fù)尵裙ぷ?，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應(yīng)報主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補(bǔ)充，尤其對疑難、重?；颊邞?yīng)及時提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。三、住院醫(yī)師查房每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。四、查房時限及要求住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時內(nèi)進(jìn)行一級查房。主治醫(yī)師必須在新患者入院后24小時內(nèi)完成二級查房。一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)進(jìn)行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復(fù)，在以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計時可按三級查房統(tǒng)計）。危重病例：對危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時查房，被請醫(yī)師不得拒絕。疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時可申請院內(nèi)、外會診和討論。出院、轉(zhuǎn)院病例：對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級查房（統(tǒng)計時作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級查房。急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進(jìn)行查房、完成首次病程錄，6小時內(nèi)完成病史書寫；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時內(nèi)進(jìn)行查房。急診危重留觀病例，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師臨時查房。五、三級查房內(nèi)容住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問病員的現(xiàn)病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計劃；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時觀察病情演變及救治效果。主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應(yīng)注意的問題；后續(xù)查房應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評價、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房應(yīng)著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項(xiàng)。對危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。六、下午交班查房各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房。查房時間：3：30pm—4：00pm。重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時應(yīng)對一般患者做一次巡視查房。檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫(yī)師交班。有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。下午交班查房，需填寫日交班記錄。七、晚間值班查房由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。查房時間：6：30pm始。對一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重?；颊摺?dāng)天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請示上級醫(yī)師。檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報告，及時給予相應(yīng)處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應(yīng)急處理）。及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。八、晨間巡視查房由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。巡視時間在交班前。重點(diǎn)巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。三、疑難病例討論制度入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論病例討論要求：1）疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關(guān)部門科室聯(lián)合舉行。2）舉行疑難病例討論會時，負(fù)責(zé)經(jīng)治的醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，事先做好準(zhǔn)備。3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主任或主治醫(yī)師作補(bǔ)充并解答有關(guān)病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點(diǎn)。4）疑難病例討論會內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，記入有關(guān)討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。四、會診制度一、會診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應(yīng)請相關(guān)科室會診。院內(nèi)會診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科同意，可邀請院外專家會診。二、會診的決定權(quán)和擔(dān)任者：邀請院內(nèi)會診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請院外專家會診由科主任決定；如邀請院外會診的科室為不同科，應(yīng)經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應(yīng)填好會診申請單送交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對方聯(lián)系。院內(nèi)會診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔(dān)任，必要時可點(diǎn)名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫(yī)務(wù)科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會診醫(yī)生。三、會診手續(xù)：一般會診由邀請科住院醫(yī)師詳細(xì)填好會診邀請單，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫(yī)師收到會診邀請后，一般會診24小時內(nèi)會診。急會診由邀請科同時電話聯(lián)系，會診醫(yī)師應(yīng)立即前往。邀請院外會診需經(jīng)該科主任或當(dāng)日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會診單上簽名，并向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報，由他們與被邀請醫(yī)院聯(lián)系。邀請科的住院醫(yī)師必須做好一切會診的準(zhǔn)備工作，將已有的資料（如X光片、化驗(yàn)報告單等）準(zhǔn)備妥善。會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫(yī)師陪同，邀請他科主任會診。應(yīng)當(dāng)由邀請科主治以上醫(yī)師陪同。除會診記錄單上的會診結(jié)果由會診醫(yī)師填寫外，邀請科的住院醫(yī)師應(yīng)將會診結(jié)果詳細(xì)記入病程錄內(nèi)。在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經(jīng)會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負(fù)責(zé)，會診科室應(yīng)在會診中詳細(xì)闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應(yīng)及時主動與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科與有關(guān)科室應(yīng)緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。門診病人需請他科會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診請求（三年以下的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)邀請會診），復(fù)雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫(yī)師會診。五、危重病人搶救制度對病情危重的患者，各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者或患者家屬、委托人詳細(xì)告知病情、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)科備案。對危重病人要加強(qiáng)三級查房，住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進(jìn)行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項(xiàng)、當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內(nèi)容按2點(diǎn)書寫，主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結(jié)果等）。對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。當(dāng)疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、準(zhǔn)確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。七、術(shù)前討論制度術(shù)前討論：（1）擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和方法、麻醉方式、術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題和處理預(yù)案等，并將討論意見記入術(shù)前小結(jié)。重大復(fù)雜手術(shù)及新手術(shù)應(yīng)由科主任主持討論，應(yīng)請麻醉科、手術(shù)護(hù)士等有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)科參加。（2）麻醉科應(yīng)對危重患者和疑難病例進(jìn)行麻醉前討論，必要時參加病房手術(shù)前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預(yù)測可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預(yù)防措施。）術(shù)前談話：經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后確定的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進(jìn)行談話，詳細(xì)說明手術(shù)目的、方法、預(yù)后，術(shù)中可能遇到的情況、手術(shù)意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎(chǔ)上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術(shù)的病人也應(yīng)談話告知。凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進(jìn)行手術(shù)。在病情危及生命必須立即手術(shù)，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報醫(yī)務(wù)科備案（夜間、節(jié)假日報總值班備案）。麻醉訪視：麻醉科醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者或患者家屬、委托人進(jìn)行談話，在他們充分理解的基礎(chǔ)上，簽署“麻醉知情同意書”。術(shù)后麻醉醫(yī)師要進(jìn)行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》）術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)于術(shù)前或假日前一天查房時開出，內(nèi)容包括手術(shù)名稱和時間，擬采用麻醉方式，術(shù)前用藥及特殊準(zhǔn)備，必要時應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備皮膚范圍及需手術(shù)室護(hù)士協(xié)助準(zhǔn)備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應(yīng)在手術(shù)前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術(shù)室必須