【正文】 用范圍醫(yī)院員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。（六）職責(zé)科主任、診療組長查房重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷的及時(shí)性及質(zhì)量（特別是審簽字）、護(hù)理情況；聽取病員對診療護(hù)理的意見；兼顧教學(xué)查房；做好必要的醫(yī)患溝通。下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。其中一級(jí)醫(yī)師是指:取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師。明確查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。（四）基本要求（5）非所屬專業(yè)疾病或多科疾?。簯?yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或多學(xué)科會(huì)診。（5）涉及多學(xué)科疾病的患者：申請全院多學(xué)科會(huì)診，具體參見《全院多學(xué)科會(huì)診制度》。（四）基本要求（三）定義首診負(fù)責(zé)制度：是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。（2）診斷明確的患者：按照診療常規(guī)及進(jìn)治療。（2）診斷明確的患者：積極辦理出觀手續(xù)轉(zhuǎn)相應(yīng)科室或上級(jí)醫(yī)院治療。二、三級(jí)查房制度（一）目的為確保各級(jí)臨床醫(yī)師履行職責(zé)，有效提升低年資醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力的不足，保證醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師在科研教學(xué)等方面的指導(dǎo)作用，提升診療水平。明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。新入院病人原則在24小時(shí)內(nèi)最遲不超過48小時(shí)，有上一級(jí)醫(yī)師查房意見，急診病人應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，急危重癥病人應(yīng)通知上級(jí)醫(yī)師立即到場進(jìn)行診查，并做好相關(guān)記錄。二、三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例討論；科室負(fù)責(zé)人可根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例討論。（七）監(jiān)管臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況；建立科室三級(jí)管理組織；設(shè)立醫(yī)療核心制度落實(shí)情況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)科組織。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。院內(nèi)會(huì)診：指病情超過本科范圍，需其他科室協(xié)助確定診治方案的。院外邀請會(huì)診程序按《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》辦理。會(huì)診醫(yī)師須親自診查患者并書寫（發(fā)表）會(huì)診意見，注明會(huì)診時(shí)間（具體到分鐘）。（三）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)（1）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。（六）監(jiān)管臨床科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室分級(jí)護(hù)理制度的執(zhí)行情況；設(shè)立《分級(jí)護(hù)理檢查登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。③值班醫(yī)師與值班護(hù)士每晚共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查1次。危重患者必須在床頭交接班。（六）監(jiān)管科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作，《醫(yī)師值班、交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時(shí)對病例討論總結(jié)意見的補(bǔ)充或反饋。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據(jù)患者病情指定?？平釉\或組織會(huì)診。七、急危重患者搶救制度（一）目的為切實(shí)做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時(shí)、有效地?fù)尵戎委煛＝⒕G色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。（五）內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。危重患者搶救時(shí)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對后方可丟棄。通過對某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。　　術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。（五）內(nèi)容術(shù)前討論的形式所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論會(huì)診。術(shù)前討論程序（1）組內(nèi)術(shù)前討論①經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會(huì)診當(dāng)日、各種輔助檢查報(bào)告單已置于病歷中。④討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項(xiàng)等，同時(shí)交流類似手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。⑨夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由當(dāng)班主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施，必要時(shí)請醫(yī)療組長或科主任參加手術(shù)。④急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請示總值班或醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)。九、死亡病例討論制度（一）目的規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。　　死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。（4）主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。各班醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對，兩人查對無誤方可執(zhí)行。（5）易致過敏的藥物：皮試前需詳細(xì)詢問患者有無過敏史，并確認(rèn)皮試結(jié)果陰性后方可給藥。②查對項(xiàng)目：患者科別、姓名、性別、ID號(hào)、血型（包括Rh血型）、血液種類、血量、有效期、交叉配血試驗(yàn)、血袋外觀等。②檢驗(yàn)項(xiàng)目查對：按照醫(yī)囑下達(dá)的化驗(yàn)項(xiàng)目選擇相匹配的標(biāo)本容器。②管喂飲食：科室、姓名、ID號(hào)、營養(yǎng)素名稱、劑量、時(shí)間、用法、保質(zhì)期。②出庫查對：藥品或消殺用品出庫時(shí)對照出庫單據(jù)，出庫人員和領(lǐng)藥部門人員應(yīng)查對領(lǐng)藥單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況等。④查用藥合理性，對臨床診斷。（7）靜脈藥物配制時(shí)查對：按照藥品匯總單排藥，排藥時(shí)需核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、產(chǎn)地、批號(hào)、有效期及數(shù)量等。（三）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。要求：（1）全部手術(shù)必須進(jìn)行安全核查，安全核查表必須于手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師填寫患者信息。醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。手術(shù)醫(yī)師級(jí)別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。（4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 （8）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。若已施行電腦管理手術(shù)通知單，科主任及帶組組長的書面簽字應(yīng)落實(shí)在術(shù)前小結(jié)的審批經(jīng)過欄目中。（2）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。（5）需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)?！? ⑧大器官移植手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）目的為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高我院學(xué)科整體醫(yī)療技能和水平，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中的質(zhì)控與管理。明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。（2）在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的闡述：①項(xiàng)目類別：依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第二章第七條，以及第二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄（附件2），將醫(yī)療技術(shù)分為一、二、三類。屬于第二、三類醫(yī)療技術(shù)的申請，需按衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門，獲準(zhǔn)后方可實(shí)施。（2）各科室應(yīng)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理檔案，對本科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。（六）監(jiān)管新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后按計(jì)劃實(shí)施，增加或取消新技術(shù)、新項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。危急值（非POCT項(xiàng)目和病理項(xiàng)目）管理流程：（1）報(bào)告流程：①確認(rèn)：：當(dāng)操作者發(fā)現(xiàn)危急值后，必須立即確認(rèn)標(biāo)本是否合乎檢測要求，儀器設(shè)備運(yùn)行是否正常，檢測試劑是否有效，室內(nèi)質(zhì)量控制是否在控，在上述方面都正常情況下，決定立即復(fù)查。：接收者完成記錄后，回讀給報(bào)告者。：門、急診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床情況立即采取相關(guān)診療措施，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。（3）科主任和護(hù)士長在《危急值接收登記表》每頁記錄滿頁后應(yīng)審核簽字。（四）基本要求醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控管理：（1）質(zhì)控管理機(jī)制：①一級(jí)質(zhì)控（科級(jí)質(zhì)控）：由臨床科室負(fù)責(zé)對本科室及本病區(qū)的病歷進(jìn)行質(zhì)量管理。（六）監(jiān)管部門質(zhì)控檢查結(jié)果匯總后統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并在病案室備案。按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程?？咕幬锓旨?jí)使用：抗菌藥物的選用應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”。（4）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)生可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限1天使用。（三）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可。（5）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診上使用。（2）重感染或根據(jù)藥敏結(jié)果選用限制使用抗菌藥。 （五）內(nèi)容抗菌藥物分級(jí)原則：根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級(jí)。根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。各科室根據(jù)自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷進(jìn)行整改并與績效掛鉤。③三級(jí)質(zhì)控（專項(xiàng)質(zhì)控）：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織醫(yī)師、技師、護(hù)士、麻醉師等組成專家組負(fù)責(zé)至少每季度1次對運(yùn)行或歸檔病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。職能部門：醫(yī)務(wù)科每月監(jiān)管檢驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像科、各臨床科室危急值管理情況。POCT危急值管理流程（1）記錄：POCT檢測人員應(yīng)在《POCT危急值登記表》中記錄。：醫(yī)師接到危急值通知后，根據(jù)患者病情立即處理，并在6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中準(zhǔn)確記錄危急值項(xiàng)目、結(jié)果、處置措施等。②復(fù)檢（查）：復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無差異后，進(jìn)行危急值通知。建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。建立新技術(shù)、新項(xiàng)目檔案并妥善保管，項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報(bào)醫(yī)務(wù)科。（4）各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中存在任何疑問和出現(xiàn)未預(yù)料的問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：（1）獲準(zhǔn)在臨床開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，需嚴(yán)格按照申報(bào)的方案、操作流程、操作規(guī)范實(shí)施，以確保項(xiàng)目的順利開展并取得預(yù)期效果。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分為普通技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本院相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。（三）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（3）除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給患者會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。（6）外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。②邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。（3）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：帶組教授審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批?！　。?）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （五）內(nèi)容手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。（六）監(jiān)管科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況的日常自查工作。（1）實(shí)施麻醉前核查：患者進(jìn)入手術(shù)室建立靜脈通道后，所有人員進(jìn)行其他操作前，麻醉醫(yī)師宣布核對開始，由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方共同按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容核對儀器設(shè)備、患者知情同意書、患者身份、手術(shù)名稱及部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)體位、麻醉方式、氣道風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)及麻醉關(guān)注點(diǎn)、過敏史、靜脈通道、術(shù)