【正文】 申請(qǐng)使用該品種的原因及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（可另附頁） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）意見（可另附頁） 主任委員簽字： 日期： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表意見： 簽字（蓋章）： 日期： 33 臨床用血審核制度 為加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國(guó)家法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。無家屬簽字得無自主意識(shí)患者得緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病歷。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。 、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。 ，不得擅 自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。 ，使用人應(yīng)加以愛護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。 ，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 。 第四章 網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。 ，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件 等。 ，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理 36 員，在得到允許后方可實(shí)施。 ，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。 ，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 九、輸血過程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報(bào)藥劑科，由藥劑 科向衛(wèi)計(jì)委 29 申報(bào)。副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于 2021年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 193號(hào)）同時(shí)廢止。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求 ， 病歷尚未完成 ， 需要封存病歷時(shí) ， 可以對(duì)已完成病歷先行封存 ， 當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后 ， 再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后 24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手 術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。職能部門 定期 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。護(hù)士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。 檢驗(yàn)項(xiàng)目 生命警戒低值 生命警戒高值 成人空腹血糖 血清鉀 血清鈉 110mmol/L 160mmol/L 血氯 80mmol/L 120mmol/L TCO2 15mmol/L 35mmol/L 血?dú)? PH： PCO2:10mmHg 130mmHg p02： 55mmHg 白細(xì)胞 109/L 109/L 血紅蛋白 60g/L 250g/L 血小板 30 I09/L 600 109/L 血凝時(shí)間 8秒 20秒 INR FIB APTT 20秒 70秒 微生物血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性；霍亂弧菌陽性 。 CT檢查 ： 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 、 硬膜下／外血腫 、腦疝、急性腦積水 、 顱腦 CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上） ， 腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT， 出血或梗塞程度加重 ， 與近期片對(duì)比超過 15%以上 、 腹腔臟器破裂 、 急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎 、 急性出血壞死性胰腺炎 、 液、氣胸 ， 尤其是張力性氣胸 、 CT疑有動(dòng)脈瘤 \肺動(dòng)脈栓塞者 。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。 2021年衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 ，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 ， 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 、器械或耗材還要查對(duì)品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字），術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情 況及術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請(qǐng)麻醉科等有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 11 值班及醫(yī)生交接班制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 值班資格 一線值班 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 二線值班 二線值班人員為高年資（ 5年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師 三線值班 主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任 備注 見習(xí)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班 職責(zé) 負(fù)責(zé)做好所有患者的臨時(shí)性醫(yī)療工作；做好急、危、重癥患者的病情觀察及處理；疑難問題要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門 交接班制度 床旁交接 對(duì)急、危、重癥患者必須進(jìn)行床旁責(zé)任交接班，并簽 字（注明時(shí)間） 病區(qū)交班 每日晨會(huì)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向 主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題 12 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討論。如有急救搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 。 特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生 命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； （ 6）實(shí)施床旁交接班。 會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例 等進(jìn)行全科會(huì)診討論。 。 、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時(shí)改進(jìn)。 首診負(fù)責(zé)制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 及時(shí) 及時(shí)接診；搶救 5分鐘內(nèi)，急診 10分鐘內(nèi) 首診負(fù)責(zé) 認(rèn)真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科職責(zé) 治療 診斷明確的患者，予以及時(shí)正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對(duì) 癥治療的同時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師 護(hù)送 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送危重患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院聯(lián)系 需要轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院事宜 權(quán)利 擁有負(fù)責(zé)組織會(huì)診、決定患者收治科室或轉(zhuǎn)院的權(quán)利，任何科室和個(gè)人 不得推諉 3 4 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 1 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 ........................................ 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ..................................... 4 會(huì)診制度 ............................................ 6 分級(jí)護(hù)理制度 ........................................ 8 值班及交接班制度 .................................... 10 疑難病例討論制度 .................................... 12 危重患者搶救制度 .................................... 13 術(shù)前討論制度 ....................................... 14 死亡病例討論制度 .................................... 15 查對(duì)制度 ........................................... 16 手術(shù)安全核查制度 .................................... 17 手術(shù)分級(jí)管理制度 .................................... 19 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 ..................................... 20 臨床“危急值”報(bào)告制度 .............................. 21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） ..................... 24 抗菌藥物分級(jí)管理制度 ................................ 28 臨床用血審核制度 .................................... 33 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 35 2 首診負(fù)責(zé)制度 ，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 ，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 、危、重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要是要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者。 ；