【正文】 ， 三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 ，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 手術(shù)醫(yī)師分級管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在合法的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)。 2021年衛(wèi)生部出臺了醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法，二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)。 ，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科室主任審閱并簽字同意后報送醫(yī)療管理部門。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。 2.“危急值”報告制度的目的： “危急值”信息 ， 可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療 ，避免病人意外發(fā)生 ， 出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 CT檢查 ： 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 、 硬膜下／外血腫 、腦疝、急性腦積水 、 顱腦 CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上） ， 腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT， 出血或梗塞程度加重 ， 與近期片對比超過 15%以上 、 腹腔臟器破裂 、 急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎 、 急性出血壞死性胰腺炎 、 液、氣胸 ， 尤其是張力性氣胸 、 CT疑有動脈瘤 \肺動脈栓塞者 。 “危急值”報告項目和警戒值 4.“危急值”報告程序 “危急值”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門診患者檢驗或檢查出現(xiàn)“危急值”情況 ，應(yīng)及時通知急診科護士站 ， 護士及時登記并通知醫(yī)生和病員服務(wù)站 ， 由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告 ， 醫(yī)生在采取相關(guān)治療措施前 ， 應(yīng)結(jié)合臨床情況 ， 并向上級醫(yī)生或科主任報告 ， 必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常 ， 以確定是否要重新復(fù)檢。 檢驗項目 生命警戒低值 生命警戒高值 成人空腹血糖 血清鉀 血清鈉 110mmol/L 160mmol/L 血氯 80mmol/L 120mmol/L TCO2 15mmol/L 35mmol/L 血氣 PH： PCO2:10mmHg 130mmHg p02： 55mmHg 白細(xì)胞 109/L 109/L 血紅蛋白 60g/L 250g/L 血小板 30 I09/L 600 109/L 血凝時間 8秒 20秒 INR FIB APTT 20秒 70秒 微生物血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性；霍亂弧菌陽性 。結(jié)果超出許可范圍內(nèi) ， 檢查（驗）科室應(yīng)重新向臨床科室 報告“危急值” ， 并在報告單上注明“己復(fù)查”。護士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。 醫(yī)護人員接到患者的“危急值”結(jié)果電話通知時 ， 必須進行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。職能部門 定期 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。 。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu) ， 應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián) ， 使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手 術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。 (急 )診病歷由患者 保管的 ， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后 24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。 、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的 ， 應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請 ， 經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。 （兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。 26 （急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同 意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 ， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下 ， 對病歷共同進行確認(rèn) ， 簽封病歷復(fù)制件。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求 ， 病歷尚未完成 ， 需要封存病歷時 ， 可以對已完成病歷先行封存 ， 當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后 ， 再對新完成部分進行封存。 ， 所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于 2021年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 193號）同時廢止。各科室可根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉墶逼贩N提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級別。副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報藥劑科，由藥劑 科向衛(wèi)計委 29 申報。 二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。取血與發(fā)血得雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診 /病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血得外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 九、輸血過程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。具體內(nèi)容如下： 第一章 計算機安全管理 。 ，未經(jīng)授權(quán)不得使用。并保證反病毒軟件實時升級。 ，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理 36 員，在得到允許后方可實施。 ，實習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計算機，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實習(xí)生單獨為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實習(xí)生不可單獨使用計算機。 ，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。 ，以防止以外發(fā)生。 ，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件 等。 ，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 第四章 網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 ，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 。 ，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。 ，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 ，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。 ，使用人應(yīng)加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護費用。 ，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。 ，不得擅 自拆卸機箱和插拔網(wǎng)線。 （醫(yī)生、護士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實習(xí)生。 、路由器設(shè)備由科主任、護士長監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮Ｒ蚬ぷ餍枰尤牖ヂ?lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。 ，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進行。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。準(zhǔn)確無誤方可輸血。無家屬簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病歷。 四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 32 附件 2： 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表 醫(yī)療機構(gòu)名稱（蓋章）： 抗菌藥物通用名稱； 劑型： 規(guī)格： 單位價格： 生產(chǎn)企業(yè)： 分級管理級別： 申請使用該品種的原因及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（可另附頁） 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）意見（可另附頁） 主任委員簽字： 日期： 醫(yī)療機構(gòu)法人代表意見： 簽字（蓋章）： 日期： 33 臨床用血審核制度 為加強臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國家法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。 （三）嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 （一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級醫(yī)師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。 一、 本院目錄根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。 27 。 。 ， 由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T ， 在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點 ， 并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后 ， 加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要 ， 提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ， 還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 。 ， 應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 。查閱的病歷資料不得 帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。 ， 任何人不得隨意涂改病歷 ， 嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ， 住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的 ， 經(jīng)患者或者其法定代理人同意 ， 其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī) 病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷