【正文】 、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 （十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第五章 其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）的規(guī)定書寫。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。交接班時，應巡視病室。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。項目開展后，承辦科室要根據(jù)計劃做好階段性小結，項目完成后，進行總體效果評價（包括社會效益、經(jīng)濟效益等），上報醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)情況組織相關科室進行評審。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單(超過2000毫升以上)》，并又科主任簽名同意后，報醫(yī)教科批準，申請單必須由檢驗科留存?zhèn)浒?。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)教科審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)教科或總值班簽名，醫(yī)教科及總值班備案。準確無誤方可輸血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。 　?。ǘ┒壥中g：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。根據(jù)手術醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術職務任職資格、受聘的專業(yè)技術職務、從事相關專業(yè)的年限，手術醫(yī)師分級如下： 　　（一）住院醫(yī)師 　　低年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。 　?。ㄈ└敝魅吾t(yī)師 　　低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。 　?。ㄈ┑湍曩Y主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。 　?。ㄆ撸┲魅吾t(yī)師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。 　　三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。（三）急診手術擬作手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。 特殊手術須組織科內(nèi)討論，填寫《手術審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)教科審核、院領導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。凡涉及越級范圍的手術，應在上級醫(yī)師帶教下進行。將追究科室負責人及當事人責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。各醫(yī)技科室在確認檢查結果出現(xiàn)“危急值”后，應立即報告所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并在《危機值結果登記本》上詳細記錄。臨床科室人員在接到醫(yī)技科通知時，一方面盡快檢查核對標本采集方式、方法正確與否、另一方面應立即報告醫(yī)師，采取相應措施。臨床科室醫(yī)師更改治療方案、實施搶救措施前，應及時與患方溝通必要時門診應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，完善《接獲危急值結果登記表》登記。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)科主任或分管副院長會診同意后，方可開具處方（醫(yī)囑）。計算機安全管理，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡管理技術人員進行。，未經(jīng)授權不得使用。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。網(wǎng)絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒?。，任何人不得改變網(wǎng)絡拓撲結構，網(wǎng)絡設備的布置和參數(shù)的配置。網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。、設施及通信線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。54 / 54。、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。 3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 一、分級原則 十七、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、不良反應、經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，結合本中心用藥實際將抗菌藥物進行分級管理。臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結果時，一方面通知護理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應措施，并向上級醫(yī)師匯報。臨床科室醫(yī)務人員在接到“危急值”報告后，必須嚴格按照《接獲危急值結果登記表》的內(nèi)容認真填寫，字跡清晰，不得瞞報。十六、“危急值”報告制度“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現(xiàn)時，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。十五、手術安全核查制度、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。對實際水平較差，或在術前、術中、術后處置不當甚至造成嚴重醫(yī)療差錯或事故者，要視情節(jié)取消部分手術項目或暫停手術，待其改進作風，技術操作能勝任的情況下再報批恢復。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術資格；重新恢復手術級別，須經(jīng)醫(yī)教科考核后決定。 　　第（8）種情形的特殊手術，須組織科內(nèi)討論，填寫《手術審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)教科審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。(五)特殊手術審批 　　凡屬下列情形之一的可視作特殊手術： 　　（1）被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術。（二）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含70歲以上高齡患者的手術）。 (一)常規(guī)手術審批 　　一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術通知單》。 　　（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術。 　?。ㄋ模┲魅吾t(yī)師 三、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。 　?。ǘ┲髦吾t(yī)師 　　低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。 　　（四）四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。檢驗科每月統(tǒng)計上報醫(yī)教科備案，十四、手術分級管理制度　為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫(yī)師的手術分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010版）》的要求，制定本制度。連續(xù)輸血不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。《輸血治療同意書》入病歷。三、檢驗科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。要建立新技術、新項目檔案，尤其是對我院開展的首例新技術、新項目，各科室要認真做好資料收集和整理，上報醫(yī)教科統(tǒng)一歸檔。十二、新技術、新項目準入管理制度各臨床、醫(yī)技科室在擬開展新技術、新項目前，要認真編寫項目計劃書，提前向醫(yī)教科申報，在未經(jīng)許可前，不得擅自開展。護理人員邀請時應