【正文】 8小時(shí)一次，注意保持敷料清潔與干燥）。護(hù)理內(nèi)容（1）注意觀察病情變化，每12小時(shí)巡視一次。（四）三級(jí)護(hù)理護(hù)理對(duì)象（1）慢性病人、孕婦。（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。疑難病例討論的意見(jiàn)應(yīng)另立專頁(yè)全部歸入病歷存檔。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會(huì)診意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問(wèn)題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行檢診，提出會(huì)診意見(jiàn)，并在病歷中記錄，必要時(shí)可根據(jù)邀請(qǐng)醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會(huì)診意見(jiàn)。醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。病人入院不足24小時(shí)死亡者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。護(hù)理查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。每天檢查器械包，使用器械包前，查對(duì)名稱、消毒日期。對(duì)姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。1住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm21cm，門診病歷為19 cm13cm為準(zhǔn)，均采用書頁(yè)式裝訂。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。，明確各類會(huì)診的具體流程。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。十四。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。，保障醫(yī)療行為可追溯。各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。1門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼，病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名、科別、床號(hào)和住院號(hào)。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD10）的規(guī)范要求。發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對(duì)數(shù)量、失效日期。手術(shù)室：接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無(wú)手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。六、危重患者搶救制度搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（2）年老、體弱、慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后13天。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。護(hù)理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。（4）對(duì)新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。二、病人無(wú)論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。第四十六條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。第四十一條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第六條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA 循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。（二）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機(jī)制和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。一是建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的官方解讀《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？國(guó)家衛(wèi)計(jì)委給出答案！一、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》？醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。（血庫(kù)）工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管十年以上。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。2）、病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。（醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù)）必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。七、討論記錄（病程記錄）討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)，簽名等。三、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。科主任、主任醫(yī)師查房每周１２次，主治醫(yī)師每日查房一次，查房一般在上午進(jìn)行。、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。10師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。專家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會(huì)診討論記錄本》中）六、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見(jiàn)，進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估。，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。（四）輸血科查對(duì)制度，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（六）放射（CT）科查對(duì)制度，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。查對(duì)名稱、消毒日期。（診療技術(shù)），必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（4）重要治