【正文】 ，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。 ，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 第三章 軟件及信息安全 ，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。任何操作員離開計算機后必須先退出系統(tǒng)， 下班后必須關(guān)閉計算機，或做好交 班工作。 ，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。 ，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知網(wǎng)絡(luò)管理員負責(zé)處理。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報 告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 三、血液科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。特殊使用級 抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 三、各科室應(yīng)加強醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級管理，建立培訓(xùn)、考核和權(quán)限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后 ，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時 ， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的 ，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下 ， 對病歷進行確認 ， 由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。 、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門 ， 因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要 ， 提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ， 經(jīng)辦人員提供以下證明材料后 ， 醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 : 、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷 的法定證明； ； （需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還 ， 借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3個工作日內(nèi)歸還。 (急 )診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的 ， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后 24小時內(nèi) ， 將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門 (急 )診病歷 ， 并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門 (急 )診病歷歸檔。門 (急 )診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標注頁碼或者電子頁碼。 ， 可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收） ， 誰記錄”原則。并及時將報告臨床科室。若門診醫(yī)生一時無法通知病人時 ， 應(yīng)及時向急診科、醫(yī)務(wù)科報告 ， 白天 8小時工作時間外向總值班報告。 “危急值”報告制度的制定與實施 ， 能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心 ， 提高醫(yī)技工作人員的理論水平 ， 增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識 ， 促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 ，提出意見，報副院長批準后方可開展實施 、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療管理部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的分級，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。 ：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式 ， 術(shù)中用藥、輸血 ， 清點手術(shù)用物 ， 確認手術(shù)標本 ， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管 ， 確認患者去向等內(nèi)容。 查對制度的關(guān)鍵指標與要求 常規(guī)查對 患者姓名、性別、床號、住院號（門診號） 藥名、器械或耗材 品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量 手術(shù) 患者 三人查對三人簽字 部位及方式 三人查對三人簽字 輔料器械等 二人查對二人簽字 輸血 配血 二人查對二人簽字 領(lǐng)血 二人查對二人簽字 輸血 二人查對二人簽字 輔助檢查 檢查項目、檢查目的、注意事項落實情況和編號 醫(yī)療標本 標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數(shù)量等 17 手術(shù)安全核查制度 、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 ， 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。急救用品必須實行“ 五 定”，即 定數(shù)量、定地點、 定 管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 疑難病例討論制度的關(guān)鍵指標與要求 討論范圍 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重者等 討論組織 由科室主任或主（副）任醫(yī)師主持；科室至少 70%的醫(yī)師、護士長和主管護士參加 討論 目的明確，準備充分（相關(guān)資料和病情摘要）；討論充分（三分之二人 員發(fā)言），實行倒序發(fā)言；結(jié)論清楚，診療方案明確 討論記錄 記錄本 討論日期、主持人、參加人員及職稱、病情報告、討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見等 病歷 在病程錄中記錄確定性或結(jié)論性綜合意見 13 危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)專業(yè)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二線醫(yī)生不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。 ，可確定為三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者?？煞譃樘丶壸o理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。 ：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。 :可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到位。 ，并征求患者對醫(yī)療、護理、服務(wù)和飲食等的意見。 、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。 ，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 ；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。查房時，住院醫(yī)師要報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。 、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。 。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。 ：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 一級護理要點： （ 1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （ 5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 。 “一崗雙責(zé)”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術(shù)（急診手術(shù)除外）和離開病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時（如急診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時處理時，應(yīng)有備班醫(yī)師及時進行處理。 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 術(shù)前討論制度的關(guān)鍵指標與要求 組織 主任主持或授權(quán)主持，手術(shù)醫(yī)師等科內(nèi) 80%的醫(yī)師參加以及護士長和責(zé)任護士 討論對象 《手術(shù)分級管理制度》中二級或以上擇期手術(shù)者； NNISⅡ級或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除 討論內(nèi)容 診斷及診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式及注意事項、手術(shù)風(fēng)險、可能意外及預(yù)防措施、履行知情同意（主刀醫(yī)師談話）、相關(guān)科室協(xié)作（會診情況） 記錄 討論情況記入病程錄 15 死亡病例討論制度 ，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發(fā)出后 1周內(nèi)進行討論。 、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對相關(guān)內(nèi)容。 ：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實 施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的四級手術(shù)項目，應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準后方可開展。 、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。 X光檢查 氣管、支氣管異物 ， 液、氣胸 ， 尤其是張力性氣胸 ， 肺栓塞、肺梗死 ， 食道異物 ， 消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前明顯加重者 ， 急性腹痛患者有其它異常 X線發(fā)現(xiàn)。血液病及放、化療患者 WBC≤ 109/L或≥ 35 109/L； PLT≤ 15 109/L 23 “危急值”報告程序 “危急值”情況時 ， 檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常 ， 核查標本是否有錯 ， 操作是否正確 ， 儀器傳輸是否有誤 ， 在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下 ， 才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出 ， 立即電話通知病區(qū)護士站“危急值”結(jié)果 ， 病區(qū)接電話者及時報告值班醫(yī)生及本科室負責(zé)人 ， 并做好“危急值”詳細登記。體檢科室接到“危急值”報告后 ， 需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治 ， 并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生 ，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。 、符號、圖表、影像、切片等資料的總和 ， 包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 ， 禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的 ， 經(jīng)患者或者其法定代理人同意 ， 其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。 ， 任何人不得隨意涂改病歷 ， 嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ， 應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 。 ， 由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T ， 在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點 ， 并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后 ， 加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。 27 。 一、 本院目錄根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 （三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 32 附件 2： 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表 醫(yī)療機構(gòu)名稱（蓋章）： 抗菌藥物通用名稱； 劑型： 規(guī)格： 單位價格： 生產(chǎn)企業(yè)： 分級管理級別：