【正文】 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。 ? 二、對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 ? 1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成。 ? 病歷中必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并有詳盡的查房?jī)?nèi)容和記錄及各級(jí)醫(yī)師的簽字。住院病歷應(yīng)盡可能于次日凌晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 七、急診病歷書寫要求： ? 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： ? 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理記錄時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。 ? 門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要簡(jiǎn)明扼要。各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用 24小時(shí)制式。 ? 二、門（急）診病歷記錄可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。 ? 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)用病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。 ? 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。會(huì)陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 ? (2)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況。 ? (2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 12小時(shí)巡視一次。 ? (2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。 ? (2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。 ? 四、急診病人輸血前，臨床醫(yī)生必須及時(shí)采集 ATL、 HbSAg、抗 HIV、 抗 HVC、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫。 ? 六、一次醫(yī)溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。 ? 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 ? 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 ? 其他治療檢查前查對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、治療、檢查內(nèi)容、部位、時(shí)間。 ? 使用易過敏藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無過敏史，是否做過過敏試驗(yàn)。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“八對(duì)”。 ? 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 ? 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。 ? 發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一些物品，直至找出原因。 ? ，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 八、術(shù)前病例討論制度 ? 一、凡中等以上、重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論、術(shù)前討論是防止差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。 ? 四、凡尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行討論，但不遲于兩周。 ? 九、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）得呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)作好各項(xiàng)搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。 六、危重患者搶救制度 ? 一、對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。 ? 三、科內(nèi)會(huì)診 。 四、疑難病例討論制度 ? （ 1）入院 2周仍未能明確診斷或治療有難度的病人，由 科主任、副主任 組織疑難病例討論，提出診療意見。 四、疑難病例討論制度 ? 一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。所需檢查器材等。 ? 、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 ? ，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 ? 、病例及護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 ? ，需立即請(qǐng)示本科室領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。 ? 四、如遇危重病人須搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度 高陵縣榆楚衛(wèi)生院 2023年 十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度 ? 一、首診負(fù)責(zé)制度 . 二、首問負(fù)責(zé)制度 ? 三、三級(jí)醫(yī)師查房制 ? 四、疑難病例討論制度 ? 五、會(huì)診制度 ? 六、危重患者搶救制度 ? 七、死亡病例討論制度 ? 八、術(shù)前病例討論制度 ? 九、手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 十、查對(duì)制度 ? 十一、值班交接班制度 ? 十二、醫(yī)患溝通制度 ? 十三、臨床輸血管理制度 ? 十四、分級(jí)護(hù)理制度 ? 十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ? 十六、病例書寫管理制度 ? 十七、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 一、首診負(fù)責(zé)制度 ? 一、 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診負(fù)責(zé)是指醫(yī)師對(duì)所接診病人的 檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、病情告知 等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由拒絕診治患者。 一、首診負(fù)責(zé)制度 ? 五、 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 ? 、本人職責(zé)范圍的問題，不得推諉，要積極將提問者指引到相關(guān)科室，直到有人接待。 ? 、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 ? 4對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 ? ，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。 ? ，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)力。討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 ? （ 2）對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教處組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 五、會(huì)診制度 ? :本院一時(shí)不能診治的疑難病例，有科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。 ? 二、危重患者搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴，爭(zhēng)分奪秒。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。若把病人接運(yùn)回醫(yī)院搶救，本專業(yè)無法加床時(shí)，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從。 ? 五、討論會(huì)由科主任主持，參加死亡病例討論的人員為在職人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加，討論情況記入病例記錄本中。 ? 二、術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，特殊病例須有醫(yī)務(wù)處人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷和記錄本中。 ? 、四類手術(shù)的術(shù)者。所用物品不得丟棄，應(yīng)按照要求妥善保管。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期。 十、查對(duì)制度 ? 二、手術(shù)室查對(duì)制度 ? 手術(shù)室接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）及其標(biāo)志。 ? 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24小時(shí)，以備必要查對(duì)。 ? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡。 ? 九、用藥、手術(shù)、治療查對(duì)制度： ? 口服、注射、輸液用藥前須嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“八對(duì)”。如有過敏，在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)用紅鋼筆注明過敏藥物的名稱，并轉(zhuǎn)告醫(yī)師。 十一、值班、交接班制度 ? 一、醫(yī)師值班、交接班制度? 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師 ? 臨床科室設(shè)一值班、二線值班。 ? 值班醫(yī)師遇到有疑難問題或危重病人搶救、急診手術(shù)病人時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。 ? 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 ? 七、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過鑒定，根