【正文】 有時(shí)候覺(jué)得自己像個(gè)神經(jīng)病。 手術(shù)安全核查于麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護(hù)士逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。十七、特診特治告知制度確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室討論決定或科室主任確定。四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間院前溝通：門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問(wèn)題；②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。 ②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ③審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。 ③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。各?jí)醫(yī)師手術(shù)范圍①主任醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完成四、三、二、一各類(lèi)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)和特別注意事項(xiàng)等。 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。.. . . . .莒 南 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制度； 三級(jí)醫(yī)師查房制度； 疑難病例討論制度； 會(huì)診制度； 危重患者搶救制度； 手術(shù)分級(jí)管理制度； 術(shù)前討論制度； 查對(duì)制度； 交接班制； 臨床用血管理制度；1 死亡病例討論制度；1 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度；1 分級(jí)護(hù)理制度；1 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；1 醫(yī)患溝通制度；1 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；1 特診特治告知制度；1手術(shù)安全核查制度一、首診負(fù)責(zé)制度凡掛號(hào)病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。外院來(lái)院會(huì)診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。②副主任醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完成三、二、一類(lèi)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。④可能引起司法糾紛的。 ④給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。病理科 ①收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 ③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)請(qǐng)二線班支持。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)部審批同意。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。1病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志上。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。（五）溝通記錄格式及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。 患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。既糾結(jié)了自己，又打擾了別人。用一些事情，總會(huì)看清一些人。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況確定轉(zhuǎn)入科室。三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。十五、醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。1對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。①診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。病歷包括門(mén)診病歷、急診病歷和住院病歷。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ②開(kāi)始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱(chēng)、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與標(biāo)本是否相符。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。 在搶救危急重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。 對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。四、會(huì)診制度 會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀醫(yī)院及專(zhuān)家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。③主治醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參與四、三、二類(lèi)手術(shù)，做助手；可完成二、一類(lèi)手術(shù)。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 ⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 ②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血