【正文】 有時候覺得自己像個神經病。 手術安全核查于麻醉實施前由麻醉醫(yī)師主持并負責，手術實施前由手術醫(yī)師主持并負責，患者離開手術室前由巡回護士主持并負責，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術安全核查表》。十七、特診特治告知制度確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應經過科室討論決定或科室主任確定。四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。如已經發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。（一）醫(yī)患溝通的時間院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。病歷應按規(guī)定內容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。病歷書寫的基本要求如下：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調整輸血速度。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院醫(yī)務部或總值班。 ②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 ③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結果，分析患者的動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。 ③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。③各種原因導致毀容或致殘的。各級醫(yī)師手術范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。.. . . . .莒 南 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院十八項醫(yī)療核心制度 首診負責制度； 三級醫(yī)師查房制度； 疑難病例討論制度； 會診制度； 危重患者搶救制度； 手術分級管理制度； 術前討論制度； 查對制度； 交接班制； 臨床用血管理制度；1 死亡病例討論制度；1 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；1 分級護理制度；1 醫(yī)療技術準入制度；1 醫(yī)患溝通制度；1 轉院轉科制度；1 特診特治告知制度；1手術安全核查制度一、首診負責制度凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報告等工作負責。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。提高科室人員的業(yè)務水平。外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重三類手術質量、水平的提高。④可能引起司法糾紛的。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。病理科 ①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由值班醫(yī)生及時進行處理，同時請二線班支持。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。并嚴格觀察輸血有無不良反應。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。1病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術的臨床應用管理工作。4）基因芯片診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。對于普通疾病患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。（五）溝通記錄格式及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。 患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。實施手術安全核查的內容及流程。既糾結了自己，又打擾了別人。用一些事情，總會看清一些人。 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。精神、心理衛(wèi)生科轉綜合科病人，必須報醫(yī)務部批準，由醫(yī)務部根據(jù)具體情況確定轉入科室。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。十五、醫(yī)患溝通制度為保護患者的合法權益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質量與安全，醫(yī)護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。2）同種器官移植技術、變性手術等。省衛(wèi)生廳負責第二類醫(yī)療技術臨床應用管理工作。1對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血樣。③由經治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 ①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 ②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標本是否相符。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。注：微創(chuàng)或腔內手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。 在搶救危急重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務副院長參加，應力求統(tǒng)一明確診治意見。討論時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。四、會診制度 會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療的過程。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成二、一類手術。⑤同一病人24小時內需再次手術的。 ⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 ②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。如出現(xiàn)異常情況應及時處理，停止輸血