【正文】 嚴(yán)禁在院內(nèi)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)上使用可移動存儲設(shè)備(如USB移動盤，閃存卡，數(shù)碼相機(jī)，移動硬盤等) ，禁止使用USB數(shù)據(jù)線與任何其它終端設(shè)備（3G上網(wǎng)卡、手機(jī)、PDA等）連接。 對網(wǎng)絡(luò)邊界點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測，防止黑客的入侵；對服務(wù)器的數(shù)據(jù)流量進(jìn)行檢測，防止入侵者的蓄意破壞和篡改；1監(jiān)視內(nèi)部用戶和系統(tǒng)的運(yùn)行狀況，查找非法用戶和合法用戶的越權(quán)操作；1對用戶的非正?；顒舆M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)入侵行為的規(guī)律；1實(shí)時(shí)對檢測到的入侵行為進(jìn)行報(bào)警、阻斷，能夠與防火墻/系統(tǒng)聯(lián)動。不得利用各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備或軟件技術(shù)從事賬號及密碼的偵聽、盜用活動，該活動被認(rèn)為是對網(wǎng)絡(luò)用戶權(quán)益的侵犯。（5）正確操作、使用各類計(jì)算機(jī)設(shè)備，杜絕不必要的設(shè)備損壞。 本安全管理制度由網(wǎng)絡(luò)科負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。十七、臨床用血審核制度一、臨床用血申請審核（一）、同一患者一天（24h）申請備血量少于800毫升（紅細(xì)胞4單位）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。（二）臨床科室接到”危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的”危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》并提供加蓋本醫(yī)院印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目一律不準(zhǔn)進(jìn)入。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握Ⅲ級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行或經(jīng)授權(quán)后單獨(dú)完成部分Ⅳ級手術(shù)。（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（七）危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。（四）三級護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定三級護(hù)理：病情穩(wěn)定，生活完全能夠自理的康復(fù)期患者。（二）一級護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。四、分級護(hù)理制度一、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備。抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。（四）病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請相關(guān)?？迫藛T會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時(shí)內(nèi)完成會診任務(wù)，同時(shí)寫好會診記錄。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號、會診時(shí)間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（三）二級護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定二級護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（五）疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。十、查對制度醫(yī)生查對：開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對姓名、性別、年齡、床號。收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管科，或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。（七）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)時(shí)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項(xiàng)目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。三、有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。二、抗菌藥物處方權(quán)限管理醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。（五）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。（4） 維修時(shí)防止利器刺傷。遇有災(zāi)害性天氣或特殊情況，加強(qiáng)防范。 利用防火墻將內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、Internet外部網(wǎng)絡(luò)、DMZ服務(wù)區(qū)、安全監(jiān)控與備份中心進(jìn)行有效隔離，避免與外部網(wǎng)絡(luò)直接通信。定期進(jìn)行病毒檢測。41 / 41。病毒防護(hù)措施計(jì)算機(jī)必須配備標(biāo)準(zhǔn)的防毒軟件，該軟件由網(wǎng)絡(luò)科規(guī)定。員工應(yīng)對輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得隨意增減或刪除有效數(shù)據(jù)。（2）每月巡視交換機(jī)房，檢查交換機(jī)房環(huán)境。（2） 帶電測試電腦時(shí)，不得接觸內(nèi)部電線。（三）、床邊核對：輸血實(shí)施前，確認(rèn)受血者，由兩名醫(yī)護(hù)人員拿受血者病歷到病人床邊面對受血者，核查受血者姓名、住院號、病區(qū)、床號、血型：包括檢驗(yàn)科原始血型和輸血科復(fù)查血型既輸血前檢查中的血型、若病人有腕帶時(shí)認(rèn)真核對腕帶信息等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并雙簽全名，以示負(fù)責(zé)。一、抗菌藥物分級管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。二、醫(yī)院設(shè)置病案科，負(fù)責(zé)全院病案（急診、住院）的收集、整理和保管工作。醫(yī)務(wù)處每半年對開展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。（六）特殊手術(shù)被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的；可能導(dǎo)致毀容或致殘的；已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的；本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的；大器官移植手術(shù)。一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。供應(yīng)室：準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（五）重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。（三）需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處派員參加。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（4）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。科主任在提出院外會診申請前，應(yīng)對病人進(jìn)行較全面的檢診，審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。（二）病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等。聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會診意見不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。二、確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。（2）根據(jù)患者病情、測量生命體征。（四）嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。手術(shù)室：接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。