【正文】 十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度(一)一般要求：。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。、二類手術。(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。一般會診10分鐘以內到位。：(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年月日死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。第二十條醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。第五條醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。⑤有針對性涉及新知識、新技術。，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。并作好規(guī)范的病史記錄。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。正確實施治療、給藥措施。（三）內容住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。死亡病例討論結果應當記入病歷。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。，建立手術醫(yī)師技術檔案。（三）內容急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。（三）內容會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診?？剖疫M行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。(12)分級護理制度。(5)急危重患者搶救制度。，保障醫(yī)療行為可追溯。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下 情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。一、手術分類手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。常規(guī)手術：一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。一般手術也要進行相應討論。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。（三）內容一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。術前一定要有患者同意書。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。(3)常規(guī)帶病歷牌查房。(四)查房紀律：查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班?？偨Y意見：經討論明確的主要問題、治療措施。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。院外會診應由科主任、經治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(七)供應室，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。，必要時記錄時間應準確到分鐘。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。新開展手術，重大手術報分管院長批準。(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負責住院醫(yī)師：負責主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。第三章分級護理要點第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。(三)科主任查房程序：：(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。（二）基本要求，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。（二）基本要求、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。（二）基本要求，包括臨床、醫(yī)技、護理部門 以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。術前一定要有告知同意書。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。二、門診病歷書寫要求；（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管；（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫；（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練；（四）、醫(yī)師簽字要簽全名；（五）、初診病歷書寫要求：認真逐項書寫首次病歷；（六）、復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有應當由患者本人簽署同意書。，病歷內容記錄與修改信息可追溯。八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。三、藥房配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。三、各級醫(yī)師手術權限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首 診責任執(zhí)行。(3)疑難病例討論制度。(14)危急值報告制度。三級醫(yī)師查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。在特殊情況下，可電話邀請。對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。（三）內