【正文】 容根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。（三）內(nèi)容各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄?；颊咚劳龊?，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。，如臟器移植等。四、三級(jí)護(hù)理；(一)病情依據(jù)：；、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕；；，生活可以自理；(二)護(hù)理要求：；，觀察患者病情變化，；，測量生命體征；，正確實(shí)施治療、給藥措施；；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相 四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。四、具體操作程序：當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。查房內(nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。(2)已被查過房的病人：①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評(píng)價(jià)目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見，了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)該疾病該病人病情掌握的情況。第二章分級(jí)護(hù)理原則第七條確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。第五章附 則第二十二條本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診。(三)外出會(huì)診：，醫(yī)師不得擅自外出會(huì)診。(二)手術(shù)審批：、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。、姓名、病房、檢查部位。，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。八、手術(shù)分級(jí)制度(一)手術(shù)分級(jí)管理：(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥辍⑨t(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。，醫(yī)師不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。七、會(huì)診制度(一)院內(nèi)會(huì)診：。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。第四章 質(zhì)量管理第十八條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對(duì)與錯(cuò)，結(jié)合病人對(duì)下級(jí)醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要時(shí)請(qǐng)示主任作必要處理?？咕幬锓旨?jí)管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨第二篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。（三）內(nèi)容為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。（三）內(nèi)容一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（三）內(nèi)容一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí) 施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。緊急 情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。(三）內(nèi)容疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房12次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。(10)病歷書寫與管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(三）內(nèi)容一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記 錄，主持人需審核并簽字。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì) 診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）科間會(huì)診：門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，；術(shù)前討論制度；一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行；二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主；三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌；四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔；死亡病例討論制度；各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時(shí)間和審閱要求：新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。值班 表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。(二)護(hù)理要求：，觀察患者病情變化，測量生命體征。，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問題。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。第二條分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。第十五條對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。手術(shù)分類:：普通常規(guī)中、小手術(shù)。，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。，若有錯(cuò)字，可劃雙斜線在錯(cuò)字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級(jí)醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。查對(duì)科別、病房。“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。、致殘、新開展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(二)院外會(huì)診：, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。④對(duì)危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。(五)對(duì)收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織