【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。二、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射線科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門(mén))檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十、供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（一）定義病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。（三）內(nèi)容一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：（一）病歷書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書(shū)寫(xiě)。（六）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。（八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)；（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求；（一）、門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷，患者保管；（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)；（三）、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練；（四）、醫(yī)師簽字要簽全名；（五）、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求：認(rèn)真逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷；（六）、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：⑴有就診日期；⑵有應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）、門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷，患者保管。（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（三）、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（五）、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。（六）、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（十）、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（一）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：（一）書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求：新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（二）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)時(shí)首先書(shū)寫(xiě)“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)。術(shù)前一定要有告知同意書(shū)。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書(shū)。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書(shū)后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄?；颊呷朐簳r(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及；在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，決定是否告之患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。（三）專項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求：手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名?；颊咚劳龊?，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（五）醫(yī)患合同書(shū)寫(xiě)要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫(xiě)的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫(xiě)的，則由其法定代理人或委托人簽署。