【文章內容簡介】 符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。二、手術室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。五、檢驗科采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、供應室準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（一）定義病歷書寫與管理制度指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。，病歷內容記錄與修改信息可追溯。（三）內容一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書；（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內。二、門診病歷書寫要求；（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管；（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫；（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練；（四）、醫(yī)師簽字要簽全名；（五）、初診病歷書寫要求：認真逐項書寫首次病歷；（六）、復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄?；颊咿D科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。日常病程記錄內容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄?；颊呷朐簳r間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及；在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。（三）專項記錄書寫要求：手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名?；颊咚劳龊?，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄?；颊叱鲈汉?，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。