【正文】 后勤工作。（一）定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不手術分級管理制度 同，對手術進行分級管理的制度。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。，建立手術醫(yī)師技術檔案。（三）內容根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理制度?？剖腋鶕?jù)科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認?？剖覒獓栏癖O(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。手術分級管理辦法：根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，參照《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二、手術醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。原則上，不批準越級手術。3．患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。需要向醫(yī)務科報告或審批的手術需填寫《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實 施術前討論，術者必須參加。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。術前討論的結論應當記入病歷。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。三、討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。（二）基本要求。，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。死亡病例討論結果應當記入病歷。（三）內容各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。（二）基本要求、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。（三）內容一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。檢驗后，查對目的、結果。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。發(fā)報告時，查對科別、病房。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（二）基本要求，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書；（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫?；颊咿D科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。書寫內容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字?；颊呷朐簳r間大于一周未確診時，應組織全科討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄?；颊咚劳龊?，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。醫(yī)師值班交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連 續(xù)性的制度。，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單 獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。、值班人員資質和人數(shù)。，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人不 得單獨值班。，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參