【正文】 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。（一）定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不手術分級管理制度 同，對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。，建立手術醫(yī)師技術檔案。，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整。（三）內(nèi)容根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理制度。各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍?？剖腋鶕?jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術?？剖覒獓栏癖O(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。手術分級管理辦法：根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，參照《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》。一、手術分類手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。二、手術醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工；主治醫(yī)師；（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；副主任醫(yī)師：；（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者；三、各級醫(yī)師手術權限；(一)低年資住院醫(yī)士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術權限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。四、手術審批程序1．手術科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。3．患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。常規(guī)手術：一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。六、特殊手術審批權限資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，按照新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫(yī)務科負責人決定組織院內(nèi)多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。新技術、新項目、科研手術（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。需要向醫(yī)務科報告或?qū)徟氖中g需填寫《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內(nèi)相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術范圍。手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，；術前討論制度；一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行；二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主；三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌；四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔；死亡病例討論制度；各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經(jīng)驗；死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對 擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實 施術前討論，術者必須參加。術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。術前討論的結論應當記入病歷。（三）內(nèi)容一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。，并提出持續(xù)改進意見。（三）內(nèi)容各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。（三）內(nèi)容一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不