【正文】 小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。術前一定要有患者同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結(jié)。實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）內(nèi)容一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。發(fā)報告時查對科別、病房。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。，并提出持續(xù)改進意見。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。一般手術也要進行相應討論。（三）內(nèi)容一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。全科討論應當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對 擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術范圍。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。（5）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）的手術。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。新技術、新項目、科研手術（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，按照新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫(yī)務科負責人決定組織院內(nèi)多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。六、特殊手術審批權(quán)限資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權(quán)的手術。常規(guī)手術：一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。四、手術審批程序1．手術科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術的術者和助手名單。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工；主治醫(yī)師；（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；副主任醫(yī)師：；（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者；三、各級醫(yī)師手術權(quán)限；(一)低年資住院醫(yī)士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。一、手術分類手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術。，根據(jù)評估結(jié)果對手術權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。（二）基本要求，手術分為四級。因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下 情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及；（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診；院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會；（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意；（2）科間會診：；門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中 記錄。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。 職務任職資格。必要時邀請相關科室人員或機構(gòu)外人員參加。疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例 進行討論的制度。（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。，保障醫(yī)療行為可追溯。(17)臨床用血審核制度。(13)新技術和新項目準入制度。(9)查對制度。(5)急危重患者搶救制度。第一篇：(最新最全)18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項醫(yī)療核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(4)會診制度。(8)死亡病例討論制度。(12)分級護理制度。(16)手術安全核查制度。（二）基本要求。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。（三）內(nèi)容查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。（8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。討論原則上應由科 主任主持，全科人員參加。討論的結(jié)論應當記入病歷?？剖疫M行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。（二）基本要求，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。，明確各類會診的具體流 程。（三）內(nèi)容會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關科室會診。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī) 范的制度。醫(yī)療機構(gòu)應當為非 本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。（三）內(nèi)容急危重患者的搶救