【正文】 況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。（三）內(nèi)容一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書；（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。記錄應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。醫(yī)師值班交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連 續(xù)性的制度。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。準確測量出入量。三、二級護理(一)病情依據(jù)：，特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。新技術(shù)準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（三）內(nèi)容一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。臨床“危急值”報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（三）內(nèi)容為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋ㄒ唬┒x指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨第二篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度一、首診醫(yī)師負責制度(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應(yīng)在診治后提出意見。，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。(3)查房方法：①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導原則執(zhí)行。第十一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。第四章 質(zhì)量管理第十八條醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓。七、會診制度(一)院內(nèi)會診：。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。，醫(yī)師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。八、手術(shù)分級制度(一)手術(shù)分級管理：(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(六)放射科，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。、姓名、病房、檢查部位。(無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。，查對名稱、消毒日期。，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(二)手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。(二)手術(shù)審批：、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。(四)關(guān)于會診的注意事項：、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。(三)外出會診：，醫(yī)師不得擅自外出會診。,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。第五章附 則第二十二條本指導原則自2009年7月1日施行。第十四條對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導。第二章分級護理原則第七條確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。三、分級護理制度第一章總 則第一條為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。(2)已被查過房的病人：①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。(4)外科：首先查看當日準備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。二、查房制度(一)總要求：，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。四、具體操作程序：當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復檢并核對。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預(yù)案。四、三級護理；(一)病情依據(jù)：；、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕；；，生活可以自理；(二)護理要求：；，觀察患者病情變化，；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；；新技術(shù)準入制度；一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相 四、三級護理(一)病情依據(jù)：、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。，如臟器移植等。藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。影像學和病理學報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）?；颊咿D(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（二）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。（三）內(nèi)容各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。（2）邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。（三）內(nèi)容根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關(guān)科室參加搶救。，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。在特殊情況下，可電話邀請。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。，會診分為急會診和普通會診。如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。（4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷