【正文】 ? 使用中的暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)每天擦拭消毒，每周 更換一次做終末消毒，用畢終末消毒，注明消毒時(shí)間。吸痰管一用一更換。 ? 新生兒病室患兒如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、病情危重需要重癥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)進(jìn)行積極的搶救。 ? （ 三）母嬰同室區(qū)新生兒安全管理制度 ? 產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，認(rèn)真落實(shí)新生兒交接班制度。 ? (九 ) 院辦公室要根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，適時(shí)參與、關(guān)注事件的處理。 ? （ 17）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。 ? （二） 根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，我院劃分為 24類： ? （ 1）病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。 ? 《危急值登記表》。 ? 因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。 ? 入院時(shí)溝通 ? 病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)存于本院住院病歷中。 二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每季度進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理，必要時(shí)每月一次。 ? （四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理 : ? 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ? 生活部分自理的患者。 ? （四）科室可按照科室具體情況安排班，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ? （ 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。 ? 五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度 ? （ 1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 ? （十）手術(shù)科室、 麻醉科 與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作 第一責(zé)任人。 ? （二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 ? （三） 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后監(jiān)護(hù)、治療方案等注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。高年資住院醫(yī)師，在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。 六、建立與轄區(qū)轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立登記本。 （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上的人員前往會(huì)診。 （三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。參加人員要進(jìn)行認(rèn)真討論，盡早明確診斷，提出合理治療方案。 （五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 （二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并及時(shí)規(guī)范記錄書寫病歷。 （三）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院半小時(shí)內(nèi)查看患者， 主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi) 查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi) 查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 （二）凝難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。 四、醫(yī)療會(huì)診制度 ? （一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等，凡遇凝難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)療部長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 四、急救的產(chǎn)科人員配備應(yīng)與所承擔(dān)的業(yè)務(wù)量相適應(yīng)。 ? （ 3）副主任醫(yī)師 ? 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作 2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以上者。必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。 ? 二、手術(shù)安全核查制度 ? （一）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士 共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開 手術(shù)室 前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入病歷。 ? （ 3）查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型是否相符，血袋號(hào)、血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。 ? （ 4）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。 ? （二）所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時(shí)保證神志清醒，儀表整齊。 ? 一、分級(jí)護(hù)理原則 ? （一）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 十三、病歷書寫及病歷管理制度 ? 病歷書寫規(guī)范（按照 2023版要求書寫） ? 病歷管理制度（遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2023版要求管理） ? （一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 （六）輸血科（血庫(kù)）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 ? （二）醫(yī)患溝通的時(shí)間 ? 門診接診溝通 ? 門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。 ? （ 4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。 ? （八）考評(píng)：職能部門將進(jìn)行抽查、監(jiān)管，執(zhí)行無(wú)缺陷的科室進(jìn)行表彰，違規(guī)者做以下處罰：漏登危急值登記本，每缺一次（項(xiàng)）扣20元；醫(yī)師接獲危急值報(bào)告沒有相應(yīng)處理，每缺一次（項(xiàng)）扣 20元；醫(yī)師處理后未寫病程記錄的，每缺一次（項(xiàng)）扣 20元；醫(yī)技科室危急值報(bào)告錯(cuò)誤或未及時(shí)電話報(bào)告的，每項(xiàng) /次扣當(dāng)事人 20元，出現(xiàn)上述情況之一，同時(shí)還扣除當(dāng)月危急值的質(zhì)控分。 《危急值登記表》。 ? （ 14）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。認(rèn)真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行新生兒安全管理制度，手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)新生兒腕帶信息、性別、體重與此同時(shí)新生兒出生記錄單的所有信息，是否一致。需要轉(zhuǎn)院治療的新生兒須嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《新生兒轉(zhuǎn)院記錄》，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士簽字，家屬確認(rèn)后簽字。 ? 按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，定期對(duì)空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 ? （六）暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)等的安全管理 ? 暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士的監(jiān)督下使用。 ? 每班記錄實(shí)際的箱溫在體溫單及危重護(hù)理記錄單上，簽名并做好交接班。 ? （ 4）患兒使用的包單、衣物等應(yīng)保持清潔，污染后及時(shí)更換。 ? 患兒住院期間必須配戴身份識(shí)別雙腕帶，嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，確保診療、護(hù)理和患兒的正確，如腕帶損壞了，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)戴，新的身份識(shí)別腕帶要雙人核對(duì)核對(duì)信息，確認(rèn)無(wú)誤后佩戴。 ? 住院期間，產(chǎn)婦及家屬未經(jīng)許可不得擅自抱新生兒離開母嬰同室區(qū)。 ? (十一 ) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。 ? （ 20）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返 ICU或手術(shù)室延長(zhǎng)住院。 ? （ 4）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。 病房 /門急診人員 ? ，確認(rèn)無(wú)誤。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)創(chuàng)建醫(yī)院《患者安全目標(biāo)》的要求，制定“危急值”報(bào)告制度和工作流程。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。 ? 出院時(shí)溝通 ? 患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。 （十）護(hù)士在未患者輸血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液給患者輸注。 （六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2023版》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 ? 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅(jiān)守工作崗位，離崗工作時(shí)必須向科室其他人員報(bào)告去向。 ? （三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加），如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。所采標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。并予以院內(nèi)通報(bào)。 ? （五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 ? （五）討論后應(yīng)由術(shù)者或科主任向患者或委托人及近親家屬講明病情及手術(shù)方案等討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。 ? （ 3）低年資副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級(jí)級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在熟練熟練掌握三級(jí)手術(shù)地基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動(dòng)搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。參加討論的人員應(yīng)針對(duì)病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。 ? （六）查房?jī)?nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。 （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄后方可離開。 （二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加。 三、疑難危重病例討論制度 ? 凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)分院長(zhǎng)參加。 （五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 ? （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽字。掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識(shí)別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及其結(jié)果的識(shí)別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救及監(jiān)護(hù)技能等。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相關(guān)專業(yè)時(shí)間與職責(zé)限定。 （ 1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； （ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； （ 3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； （ 4）本單位新開展的手術(shù)； （ 5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； （ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等； （ 7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 ? （ 4）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 ? （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 ? （ 3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。 ? 七、供應(yīng)室查對(duì)制度 ? （ 1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、有無(wú)破損。 3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 十一、分級(jí)護(hù)理制度 ? 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 ? （二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見和建