【正文】 七、上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計算機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員進(jìn)行與系統(tǒng)操作無關(guān)的工作。 患者不能耐受低一級抗菌藥物。 非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體目錄由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論確定。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 三、內(nèi)窺鏡 （一）消化內(nèi)鏡 消化道穿孔； 內(nèi)鏡下不能控制的消化道出血； 22 血氣胸； 心律紊亂及心臟驟停； 腦血管意外； 窒息； 氣管異物 ； 呼吸衰竭； 侵及血管的潰瘍或腫瘤； （二）呼吸內(nèi)鏡 一側(cè)或兩側(cè) 氣管 或支氣管出血量大； 支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難； （三）泌尿外科內(nèi)鏡 膀胱出血量大 ， 充滿凝血塊 致 膀胱嵌塞； （四）耳鼻喉內(nèi)鏡 喉痙攣或支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難； 四、電生理 （一）心室率大于 180次 /分的心動過速； （二）心室率小于 40 次 /分的心動過緩； （三） RR 間期大于 3s； （四）心臟停搏； （五）三度房室傳導(dǎo)阻滯； （六）室性心動過速； （七）心室撲動、心室顫動； （八）多源性室早、 RonT 型室早； （九）頻發(fā)室 早并 QT 間期延長； （十）快速房顫； （十一）相鄰三個導(dǎo)聯(lián) ST壓低大于 或抬高大于 ； （十二）急性心肌梗死。 危急值報告制度 一、“危急值”的定義 能夠提示患者生命處于危險 /危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)或結(jié)果，此時， 臨床醫(yī)師需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。 外出會診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 17 急診手術(shù) ： 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 四、輸血科 （一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 四、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫討論記錄，并將討論結(jié)果詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護(hù)士長參與）、專業(yè)技術(shù) 職稱 、討論意見等， 并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 八 、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。 四、 主管醫(yī) 師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。 0 分：完全依賴他人 、平地行走 9 15 分：可獨立在平地上行走 45m。 0 分：需他人幫助。 護(hù)理要點： a、每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； b、根據(jù)患者病情，測量生命體征； c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； d、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。主要對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。 五、診療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級醫(yī)師代行查房職責(zé)； 病區(qū)無主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級醫(yī)師查房。 1 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 ........................................ 2 三級醫(yī)師查房制度 .................................... 2 會診制度 ............................................ 4 分級護(hù)理制度 ........................................ 5 值班和 交 接 接班制度 .................................. 9 疑難病例討論制度 ................................... 10 急危重患者搶救制度 ................................. 10 術(shù)前討論制度 ....................................... 11 死亡病例討論制度 ................................... 12 查對制度 ........................................... 13 手術(shù)安全核查制度 ................................... 15 手術(shù)分級管理制度 ................................... 16 新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 ............................. 18 危急值報告制度 ..................................... 18 病歷管理制度 ....................................... 23 抗菌藥物分級管理制度 ............................... 24 臨床用血審核制度 ................................... 28 信息安全管理制度 ................................... 28 2 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 3 六、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。會診由科主任或副主任負(fù)責(zé)組織和召集。 七、 遠(yuǎn)程會診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因家屬要求，需 申請遠(yuǎn)程會診的，由科主任提出，報信息科聯(lián)系上級醫(yī)院，安排遠(yuǎn)程會診事宜，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。 (四 )三級護(hù)理 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理 。 、穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。 10 分：需部分幫助。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或 醫(yī)政科 。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記載于病程記錄中。 術(shù)前討論制度 一、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 13 查對制度 一、臨床科室 （一）開具醫(yī)囑、處方、進(jìn)行治療或電腦上錄入時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）和臨床診斷。 （二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑 量、血液質(zhì)量。 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由 麻醉 醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù) 室 護(hù)士與 麻醉 醫(yī)師共同核查。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù) 。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 二、“危急值”報 告程序 19 當(dāng)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 23 病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。 二、 臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2020 版）》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生 理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感 25 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。 緊急情況下，可越權(quán)使用，權(quán)限一天用量。 八、嚴(yán)禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。 六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由信息科負(fù)責(zé)，其他 29 人員不得隨意拆卸和移動。 28 致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感。 特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。 重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。 （三）心電圖 急性心肌梗 死、 損傷、缺血（包括變異性心絞痛）； 全心停搏或大于 秒的心室停搏； 心室撲動、顫動； 心室率小于 40 次 /分的各類心動過緩； 二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滯； 房顫伴三度房室阻滯； 陣發(fā)性室上性 或室性心動過速，心 室率＞ 180 次 /分； 預(yù)激伴快速心房顫動； 多源性、 RonT 型室性早搏或頻發(fā)室性早搏并 QT 間期延長。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 （ 8）無主患者、可能引起糾紛的手術(shù)。 三、手術(shù)審批權(quán)限 常規(guī)手術(shù)： 由 科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。 三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 （二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 （二）發(fā)藥時，查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有