【正文】 ? （二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 ? 二、分級護(hù)理要點 ? （一） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 十一、分級護(hù)理制度 ? 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自換班。 3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 ? （二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時完成死亡討論，須尸檢的病例，待病理報告回來后討論，但不遲于 2周。 ? 七、供應(yīng)室查對制度 ? （ 1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、有無破損。 ? （ 3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 ? （ 3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24小時，以備必要時查對。 ? （十二）手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術(shù)安全核查的，將分別按 50元 /例扣罰手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。 ? （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 ? （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。 ? （ 4）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 （四） 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； （ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； （ 3）高風(fēng)險手術(shù)； （ 4）本單位新開展的手術(shù)； （ 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； （ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； （ 7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。高年資主治醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級級手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相關(guān)專業(yè)時間與職責(zé)限定。急救中心內(nèi)設(shè)有醒目的急救通道和搶救地點標(biāo)識。掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及其結(jié)果的識別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運途中搶救及監(jiān)護(hù)技能等。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。 ? （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽字。必要時，攜帶病歷資料，陪同病員到外院會診。 （五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時分院長參加。主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，提交給參加討論的人員，并詳細(xì)介紹病情及目前的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點凝點及重點要解決的問題。 三、疑難危重病例討論制度 ? 凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 （二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加。按規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。 （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄后方可離開。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 每周至少 1次 ；主治醫(yī)師查房 每日至少1次 。 ? （六）查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。根據(jù)相關(guān)規(guī)定結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。參加討論的人員應(yīng)針對病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。并將存根聯(lián)留病歷保存。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。 三、急救小組醫(yī)護(hù)人員須具備國家認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。 八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場，實施搶救或轉(zhuǎn)運。 ? （ 1）住院醫(yī)師 ? 低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 ? （ 3）低年資副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級級手術(shù)的術(shù)者，在熟練熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 七、術(shù)前討論制度 ? 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。 ? （五）討論后應(yīng)由術(shù)者或科主任向患者或委托人及近親家屬講明病情及手術(shù)方案等討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。 ? （ 5）易致過敏藥物給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ? （五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 ? （七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。并予以院內(nèi)通報。 ? （二）臨床輸血查對制度 ? （ 1）輸血前必須二人核對無誤后方可執(zhí)行。所采標(biāo)本是否符合檢驗要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。 ? （ 2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期。 ? （三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。 十、醫(yī)生值班交接班制度 ? （一）本院均實行２４小時值班制。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，離崗工作時必須向科室其他人員報告去向。 ? 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 ? 護(hù)士實施的護(hù)理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 2023版》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 （六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。 （四）預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫《輸血申請單》，并向患者及家屬交代輸血有關(guān)知識及注意事項，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外 )。 （十）護(hù)士在未患者輸血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液給患者輸注。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。 ? 出院時溝通 ? 患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。 ? 分級溝通 ? 溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。 ? （ 2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會創(chuàng)建醫(yī)院《患者安全目標(biāo)》的要求，制定“危急值”報告制度和工作流程。 ? （七）醫(yī)療質(zhì)量管理部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。 病房 /門急診人員 ? ，確認(rèn)無誤。 病房 /門急診人員 ，確認(rèn)無誤。 ? （ 4）呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。 ? （ 12）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件；待產(chǎn)將胎兒分娩在病房床上等。 ? （ 20）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返 ICU或手術(shù)室延長住院。 ? （五）一般不良事件要求 24小時內(nèi)報告；遇到各種意外事件造成患者嚴(yán)重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報告醫(yī)務(wù)科、院辦公室及分管院長；節(jié)假日期間應(yīng)立即先報總值班。 ? (十一 ) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療不良事件，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。 ? 交接后病房責(zé)任護(hù)士做自我介紹，認(rèn)真履行告知義務(wù)，繼續(xù)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并做好產(chǎn)后健康宣教及新生兒護(hù)理。 ? 住院期間，產(chǎn)婦及家屬未經(jīng)許可不得擅自抱新生兒離開母嬰同室區(qū)。若產(chǎn)婦無獨立行為能力或死亡時，由產(chǎn)婦委托人簽字認(rèn)領(lǐng)，并留存身份證復(fù)印件。 ? 患兒住院期間必須配戴身份識別雙腕帶，嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度、查對制度，確保診療、護(hù)理和患兒的正確，如腕帶損壞了，應(yīng)及時補戴，新的身份識別腕帶要雙人核對核對信息，確認(rèn)無誤后佩戴。 ? 病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)。 ? （ 4）患兒使用的包單、衣物等應(yīng)保持清潔，污染后及時更換。 ? 任何人在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或使用快速手消毒液。 ? 每班記錄實際的箱溫在體溫單及危重護(hù)理記錄單上，簽名并做好交接班。 ? （七）預(yù)防病人意外傷害 ? 預(yù)防窒息：責(zé)任護(hù)士應(yīng)床旁喂奶，嚴(yán)禁患兒自行吃奶，鼻飼管喂患兒注意胃管的位置，確定胃管在胃內(nèi)才開始鼻飼，速度要慢，喂奶后取半臥位頭偏向一側(cè)或右側(cè)臥位，并加強觀察。 ? （六）暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺等的安全管理 ? 暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺應(yīng)在注冊護(hù)士的監(jiān)督下使用。 ? 病室每日清潔、消毒不少于 2次。 ? 按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，定期對空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 ? 病室設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。需要轉(zhuǎn)院治療的新生兒須嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《新生兒轉(zhuǎn)院記錄》，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士簽字，家屬確認(rèn)后簽字。 ? 因醫(yī)療、護(hù)理等需要母嬰分離時，必須由陪護(hù)人員抱嬰兒進(jìn)行跟隨監(jiān)督。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行新生兒安全管理制度，手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)新生兒腕帶信息、性別、體重與此同時新生兒出生記錄單的所有信息，是否一致。 ? (十二 ) 凡對醫(yī)療不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予500～ 2023元的處罰，科室主任負(fù)連帶責(zé)任；由此引發(fā)糾紛或事故的按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。認(rèn)真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改。 ? （ 22）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。 ? （ 14）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。 ? （ 6）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。 《危急值登記表》。 ? 《危急值登記表》。 ? （八）考評：職能部門將進(jìn)行抽查、監(jiān)管，執(zhí)行無缺陷的科室進(jìn)行表彰，違規(guī)者做以下處罰：漏登危急值登記本，每缺一次（項）扣20元；醫(yī)師接獲危急值報告沒有相應(yīng)處理，每缺一次（項）扣 20元；醫(yī)師處理后未寫病程記錄的，每缺一次（項）扣 20元；醫(yī)技科室危急值報告錯誤或未及時電話報告的，每項 /次扣當(dāng)事人 20元，出現(xiàn)上述情況之一，同時還扣除當(dāng)月危急值的質(zhì)控分。 ? 組 長：楊全波 ? 副組長：蔣建中、張雙江、徐學(xué) ? 成 員：各臨床醫(yī)技科室主任（副主任）和護(hù)士長（助理護(hù)士長） ? （二）臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像、心電圖檢查等部門有“危急值”項目表。 ? （ 4）四個避免