【正文】 ? 暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)出現(xiàn)故障，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或相關(guān)人員，及時(shí)送設(shè)備科修理，并記錄。 ? 1病室的醫(yī)療廢物管理應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M(jìn)行終末消毒。 ? 工作人員上班時(shí)著裝統(tǒng)一、洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意洗手、戴手套、口罩，未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動(dòng)。 ? 嚴(yán)格限制非工作人員的進(jìn)入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不得進(jìn)入。特殊情況，請(qǐng)示主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后由其他監(jiān)護(hù)人持有效證件認(rèn)領(lǐng)，并登記簽字。護(hù)士應(yīng)按護(hù)理級(jí)別，定時(shí)巡視病房，并做好記錄。 ? （二）手術(shù)室新生兒安全管理制度 ? 產(chǎn)婦做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，應(yīng)佩戴腕帶，腕帶上注明孕婦姓名、床號(hào)、住院號(hào)、年齡等；手術(shù)室護(hù)士到病房接孕婦時(shí)應(yīng)與病房責(zé)任護(hù)士共同核對(duì)腕帶、病歷、手術(shù)部位是否信息一致，并雙方簽字后孕婦進(jìn)入手術(shù)室。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生者予以200～ 2023元獎(jiǎng)勵(lì)。 ? （六）相關(guān)職能部門接到通知后，立即調(diào)查分析，采取措施，防止事件的擴(kuò)大，最大限度的降低受害人的損失。 ? （ 21）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。 ? （ 13）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損等。 ? （ 5）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。 。 ? 。建立考核制度，各科室應(yīng)加強(qiáng)“危急值制度”落實(shí)。 ? （一）增加醫(yī)院“危急值”報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)“危急值”報(bào)告制度的制定、實(shí)施、組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督考核工作。 ? （ 3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 ? （四）醫(yī)患溝通的方法 ? 溝通方法 ? （ 1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。 ? 以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)： ? （ 1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者； ? （ 2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者； ? （ 3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者； ? （ 4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。溝通的內(nèi)涵探索也永無(wú)止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。 ? （十一）輸血過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者輸血情況，如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫(kù)）說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。 （五）輸血科（血庫(kù)）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。 （七）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 （三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ? 為促進(jìn)我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床準(zhǔn)入制度。 ? （二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ? 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ? 保持患者的舒適和功能體位； ? 實(shí)施床旁交接班。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。 ? （六）新注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后由科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)、備案后方可單獨(dú)值班。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? （四）死亡病例討論程序及主要討論內(nèi)容： ? 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 ? （ 3）滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間；滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期。 ? （ 4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。 ? （ 2）查采血日期，血液有無(wú)凝血塊及沉淀，血袋有無(wú)裂痕。 ? （十三）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接 ? 手術(shù)安全核查流程圖 臨 床 科 室 核查有誤 麻醉實(shí)施前： 手術(shù)醫(yī)師主持 （ 唱讀 ） 、 麻醉醫(yī)師 、 手術(shù)室護(hù)士三方核查 手術(shù)開(kāi)始前： 麻醉醫(yī)師主持（ 唱讀 ） 、 手術(shù)室護(hù)士 、 手術(shù)醫(yī)師三方核查 核查無(wú)誤 核查有誤 核查無(wú)誤 核查有誤 開(kāi) 始 手 術(shù) 手術(shù)結(jié)束 、 患者離開(kāi)手術(shù)室前： 手術(shù)室護(hù)士主持 （ 唱讀 ） 、 麻醉醫(yī)師 、 手術(shù)醫(yī)師三方核查 核 查 無(wú) 誤 核查無(wú)誤 實(shí) 施 麻 醉 ? 三、藥房查對(duì)制度 ? （ 1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。 ? （八） 手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時(shí)清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成《手術(shù)清點(diǎn)記錄》。 ? （ 1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、 術(shù)野 皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者 過(guò)敏史 、抗菌藥物 皮試 結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 ? （ 6）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。 八、醫(yī)療查對(duì)制度 ? 查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行、也是術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，也可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。 ? （ 2）主治醫(yī)師 ? 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè) 2年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或臨床博士生畢業(yè) 2年以上者。 九、危重孕產(chǎn)婦到達(dá)產(chǎn)科急救后， 5分鐘內(nèi)由當(dāng)班產(chǎn)科最高職稱的醫(yī)師到場(chǎng)負(fù)責(zé)組織搶救，并報(bào)告科主任，必要時(shí)上報(bào)院級(jí)。助產(chǎn)人員須具有國(guó)家認(rèn)可婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產(chǎn)士資格，并取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》。房間進(jìn)行終末消毒。 （四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。 ? （七）護(hù)理會(huì)診：本科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需要其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部申請(qǐng)，由護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診原則上不超過(guò) 2448小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。最后由主持人總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。 ? （一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重復(fù)雜、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染組織搶救仍未脫離危險(xiǎn)、涉及重大凝難手術(shù)或需要再次手術(shù)治療的病例、住院期間有醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議或有爭(zhēng)議傾向的，以及其他需要討論的病例。 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 ? （四）對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? （一）醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。 （八）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問(wèn)題，及時(shí)研究解決。 ? （三）舉行凝難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。 ? （五）院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。 ? （二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。重點(diǎn)掌握高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別及急危重癥搶救知識(shí)，搶救藥物藥理及藥物代謝動(dòng)力學(xué)等搶救原則和基本知識(shí)。 七、在轄區(qū)內(nèi)公布專用的孕產(chǎn)婦急救電話。 ? （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)，所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 ? （ 2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師，可擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。討論情況由主持人審核簽字，歸入病歷。對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、性別、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 ? （三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 ? （ 5）核查過(guò)程中要求主持人唱讀。 ? （十一）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 ? （ 2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 ? （ 2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ? （ 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)。 九、死亡病例討論制度 ? （一）凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。 2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務(wù)科。每周進(jìn)行一次全科醫(yī)護(hù)交班總結(jié)。 ? （五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ? 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ? 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 ? 三、質(zhì)量管理 ? （一） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 三級(jí)質(zhì)控部門由病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員組成。 新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少 1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 ? （四）出院病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（ 1周內(nèi)）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò) 2周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 （二）輸血科（血庫(kù)）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得使用無(wú)血站 (庫(kù) )名稱和許可證標(biāo)記的血液，我院定點(diǎn)在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)出。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。 ? 接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。 ? （ 5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 十六、 “危急值”報(bào)告制度與報(bào)告工作流程 ?