【正文】 ? 暖箱、藍光箱、輻射臺出現(xiàn)故障，及時報告護士長或相關人員，及時送設備科修理，并記錄。 ? 1病室的醫(yī)療廢物管理應按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M行終末消毒。 ? 工作人員上班時著裝統(tǒng)一、洗手，進行各項操作時注意洗手、戴手套、口罩，未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動。 ? 嚴格限制非工作人員的進入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術人員不得進入。特殊情況，請示主管院領導批準后由其他監(jiān)護人持有效證件認領，并登記簽字。護士應按護理級別，定時巡視病房，并做好記錄。 ? （二）手術室新生兒安全管理制度 ? 產婦做好術前準備工作，應佩戴腕帶，腕帶上注明孕婦姓名、床號、住院號、年齡等；手術室護士到病房接孕婦時應與病房責任護士共同核對腕帶、病歷、手術部位是否信息一致，并雙方簽字后孕婦進入手術室。對阻止重大安全事故發(fā)生者予以200～ 2023元獎勵。 ? （六）相關職能部門接到通知后，立即調查分析，采取措施，防止事件的擴大，最大限度的降低受害人的損失。 ? （ 21）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。 ? （ 13）檢查、治療或手術后神經受損等。 ? （ 5）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。 。 ? 。建立考核制度，各科室應加強“危急值制度”落實。 ? （一）增加醫(yī)院“危急值”報告管理領導小組成員，負責“危急值”報告制度的制定、實施、組織協(xié)調與監(jiān)督考核工作。 ? （ 3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 ? （四）醫(yī)患溝通的方法 ? 溝通方法 ? （ 1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。 ? 以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)： ? （ 1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者； ? （ 2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者； ? （ 3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者； ? （ 4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。溝通的內涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。 ? （十一）輸血過程中護士應密切觀察患者輸血情況，如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。 （五）輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。 （七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務科保管，封存的病歷可以是復印件。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 （三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 十二、新技術、新業(yè)務準入管理制度 ? 為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學科整體醫(yī)療技術水平，進一步規(guī)范新技術、新業(yè)務的申報和審批流程，完善新技術項目的臨床應用質量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)相關規(guī)定，結合我院實際，制定我院新技術、新項目臨床準入制度。 ? （二）對特級護理患者的護理包括以下要點： ? 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； ? 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ? 保持患者的舒適和功能體位； ? 實施床旁交接班。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。 ? （六）新注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師經科室考核合格后由科室提出申請，報醫(yī)務科批準、備案后方可單獨值班。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? （四）死亡病例討論程序及主要討論內容： ? 討論前經治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 ? （ 3）滅菌時查對溫度、壓力、時間；滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 ? （ 4）檢驗后，復核結果。 ? （ 2）查采血日期，血液有無凝血塊及沉淀，血袋有無裂痕。 ? （十三）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接 ? 手術安全核查流程圖 臨 床 科 室 核查有誤 麻醉實施前： 手術醫(yī)師主持 （ 唱讀 ） 、 麻醉醫(yī)師 、 手術室護士三方核查 手術開始前： 麻醉醫(yī)師主持（ 唱讀 ） 、 手術室護士 、 手術醫(yī)師三方核查 核查無誤 核查有誤 核查無誤 核查有誤 開 始 手 術 手術結束 、 患者離開手術室前： 手術室護士主持 （ 唱讀 ） 、 麻醉醫(yī)師 、 手術醫(yī)師三方核查 核 查 無 誤 核查無誤 實 施 麻 醉 ? 三、藥房查對制度 ? （ 1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 ? （八） 手術結束后巡回護士負責對患者術中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術巡回護士和手術器械護士共同核查簽字并完成《手術清點記錄》。 ? （ 1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)生、手術室護士三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、 術野 皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者 過敏史 、抗菌藥物 皮試 結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 ? （ 6）發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。 八、醫(yī)療查對制度 ? 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。手術前討論在術前準備基本完成時進行、也是術前準備工作的最后一次檢查。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術，也可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術、新開展的手術和科研項目手術。 ? （ 2）主治醫(yī)師 ? 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內，或臨床博士生畢業(yè) 2年以內者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或臨床博士生畢業(yè) 2年以上者。 九、危重孕產婦到達產科急救后， 5分鐘內由當班產科最高職稱的醫(yī)師到場負責組織搶救，并報告科主任，必要時上報院級。助產人員須具有國家認可婦產科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產士資格，并取得《母嬰保健技術服務考核合格證》。房間進行終末消毒。 （四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。 ? （七）護理會診：本科不能解決的護理問題，需要其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部申請，由護理部負責會診組織協(xié)調工作，護理會診原則上不超過 2448小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。最后由主持人總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。 ? （一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重復雜、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染組織搶救仍未脫離危險、涉及重大凝難手術或需要再次手術治療的病例、住院期間有醫(yī)療糾紛爭議或有爭議傾向的，以及其他需要討論的病例。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。 ? （四）對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。 二、三級醫(yī)師查房制度 ? （一）醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。 （八）院領導及職能科室，應有計劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問題，及時研究解決。 ? （三）舉行凝難危重病例討論前應充分做好準備工作。 ? （五）院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診后要填寫會診記錄。會診由申請科室主任主持。 ? （二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。重點掌握高危孕產婦的識別及急危重癥搶救知識，搶救藥物藥理及藥物代謝動力學等搶救原則和基本知識。 七、在轄區(qū)內公布專用的孕產婦急救電話。 ? （二）手術醫(yī)師分級，所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。 ? （ 2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師，可擔當二級手術的術者，在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。討論情況由主持人審核簽字，歸入病歷。對床號、姓名、年齡、性別、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 ? （三）手術患者均應配戴標有患者身份識別信息的標識以便核查。 ? （ 5）核查過程中要求主持人唱讀。 ? （十一）醫(yī)院醫(yī)務科、護理部等相關職能部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 ? （ 2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 ? （ 2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 ? （ 3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、床號、住院號。 九、死亡病例討論制度 ? （一）凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。 2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務科。每周進行一次全科醫(yī)護交班總結。 ? （五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ? 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ? 生活完全自理且處于康復期的患者。 ? 三、質量管理 ? （一） 醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。 三級質控部門由病案質量管理委員會成員組成。 新入院患者， 48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少 1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 ? （四）出院病歷在規(guī)定時間內（ 1周內）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 2周，并及時報病案室登記備案。 （二）輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站 (庫 )名稱和許可證標記的血液，我院定點在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。準確無誤，方可發(fā)出。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務中的主動合作，構筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關系，而總結出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。 ? 接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)?；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經常性溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄單上。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結合與統(tǒng)一。 ? （ 5）協(xié)調統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護之間，護 — 護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產生不信任和疑慮的心理。 十六、 “危急值”報告制度與報告工作流程 ?