【正文】 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)，操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。主訴是記 錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況?？煞譃槿?院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類(lèi)、劑量。 各科查對(duì)要求 附件： 醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨椤? 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（ 2）舌部外傷縫合術(shù)；（ 3）牙槽突整形術(shù)；（ 4）口外膿腫切開(kāi)術(shù)；（ 5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（ 6）上下頜骨簡(jiǎn)單骨折的固定；（ 7）牙齒拔除術(shù)；（ 8）殘根斷根拔除術(shù)。 二級(jí)手術(shù)： （ 1） 除乙類(lèi)以外的眼瞼手術(shù)；（ 2）除乙類(lèi)以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（ 3）簡(jiǎn)單眼外傷（縫合及異物取出）。 神經(jīng)外科 各種輕度 頭皮外傷縫合術(shù)。 骨傷科 （ 1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（ 2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（ 3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（ 4）先天性髖脫位術(shù)；（ 5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（ 6）骨腫瘤切除術(shù)；（ 7）骨疣切除術(shù)；（ 8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（ 9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼 板取出術(shù)；（ 10）各類(lèi)關(guān)節(jié)手術(shù)；（ 11）開(kāi)放性骨折擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（ 12）皮管成形術(shù)休整。 泌尿外科 （ 1）腎血管手術(shù)；（ 2）腎移植術(shù)；（ 3）經(jīng)皮腎鏡取石；（ 4）腎上腺手術(shù)；（ 5）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（ 6）診斷不明確的探查術(shù)。 五、行政管理 各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。 已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 （二） 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。對(duì)于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 一、科間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。 三、 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。 五、 應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避 免延誤病情。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿(mǎn)足其身心需要。 按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以 上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。 一、 凡來(lái)院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。參加科室值班。 帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 分級(jí)護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。 （二）護(hù) 理要求： 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。 二、 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后 1 周內(nèi)（特殊情況 立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開(kāi)展搶救。 七、 及時(shí)向患者家屬或代理人 講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。 三、 院內(nèi)多科會(huì)診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱(chēng)以上人員）參加。 手術(shù)分級(jí)管理制度 為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。 （一）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住 院醫(yī)師崗位工作 2 年以?xún)?nèi)者。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。 70 歲以上的高齡病人的手術(shù)。 （六） 外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第 42 號(hào)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。 心胸外科 （ 1）“法四 39。 神經(jīng)外科 （ 1）除甲類(lèi)以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（ 2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（ 3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（ 4）開(kāi)放性顱腦損傷清除術(shù)；（ 5）各類(lèi)顱骨手術(shù)；（ 6）各類(lèi)經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（ 7）經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)；（ 8）經(jīng)顱動(dòng)脈穿刺腦血管造影術(shù)。 骨科手術(shù) （ 1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)；（ 2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（ 3）拇指外翻矯形術(shù)；（ 4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（ 5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（ 6）骨牽引術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）宮頸活檢；（ 2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（ 3）胎頭吸引術(shù)；（ 4）人工取胎盤(pán)；（ 5）臀牽引術(shù)；（ 6）巴氏腺囊腫切開(kāi)術(shù)；（ 7）處女膜切開(kāi)術(shù)；（ 8）II 度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；（ 9）會(huì)陰側(cè)切術(shù)；（ 10）各種電凝術(shù)。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （ 1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（ 2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（ 3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（ 4）面神經(jīng)手術(shù)；（ 5）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（ 6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（ 7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（ 8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（ 9）頦成形術(shù)；（ 10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（ 11）上下頜前竇矯正術(shù)；（ 12）三叉神經(jīng)周?chē)好撔g(shù)。 四、 各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 三、 藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)報(bào)