【正文】 告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 八、理療科及中醫(yī)針灸科 進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所選的連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī) 師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁(yè)，也可在病程中記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 第二十一條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記 錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 一、 藥師“四查十對(duì)”： 根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年開(kāi)始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”： 查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、 數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件 、時(shí)間、角度、劑量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。 手術(shù)前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 查對(duì)制度 一、 臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 三、 術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。 二級(jí)手術(shù)： （ 1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（ 2）腺樣體刮除術(shù)；（ 3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（ 4）鼻甲封閉與電凝。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （ 1）子宮癌根治術(shù)；（ 2）卵巢癌根治術(shù)；（ 3）復(fù)雜尿漏修補(bǔ)術(shù)；（ 4）外陰癌根治術(shù)；（ 5）各種疑難陰式手術(shù)；（ 6）各種人工陰道成形術(shù)；（ 7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（ 8）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（ 9）診斷不明的探查術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（ 2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（ 3）各種外生 骨疣切除術(shù)；（ 4）經(jīng)動(dòng)脈穿刺化療術(shù)。 三級(jí)手術(shù)： 普通外科 （ 1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（ 2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（ 3）肝脾損傷的處理；（ 4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（ 5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（ 6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（ 7）乳癌根治術(shù)；（ 8）門(mén)靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（ 9）各段腸癌根治術(shù)；（ 10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。 明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須 嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 大器官移植手術(shù)。 （五）其他特殊手術(shù) 被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在 10 分鐘內(nèi)到位。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 危重病人搶救制度 一、 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織 分工。 對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 疑難、危重病歷會(huì)診討論制度 一、對(duì)疑難患者 各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副 主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病歷討論。 （二）護(hù)理要求： 注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù) 理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。 準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危 重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。 查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 五、 因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)處、總值班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危 險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載。20201101 來(lái)源：成都譽(yù)美醫(yī)院 目 錄 十三項(xiàng)核心制度 1 首診負(fù)責(zé)制 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 3 分級(jí)護(hù)理制度 4 疑難、危重病例會(huì)診討論制度 5 死亡病例討論制度 6 危重 病人搶救制度 7 會(huì)診制度 8 手術(shù)分級(jí)管理制度 9 術(shù)前討論制度 10 查對(duì)制度 11 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 12 醫(yī)師交接班制度 13 手術(shù)安全核查制度 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（ 13 個(gè)） 首診負(fù)責(zé)制度 首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來(lái)院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。 四、 凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，幫助 實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 三、二級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。 做好一般護(hù)理記錄。 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的