【正文】 術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名（外院醫(yī)師主刀除外）。5．患者住院病歷由相關(guān)科室負(fù)責(zé)保管，保持運(yùn)行病歷排列有序、整潔、正確，有利于治療小組人員記錄、查閱各種信息。醫(yī)務(wù)人員妥善保管個(gè)人的登錄密碼，嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄漏給他人。8. 為保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，未歸檔電子病歷只能本人或上級(jí)醫(yī)師修訂，歸檔后由主任醫(yī)師審核修訂，病歷修訂審核留有痕跡。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部令第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及浙衛(wèi)辦醫(yī)政 [2016] 1號(hào)文件的要求：我院對(duì)原〈抗菌藥物分級(jí)管理制度〉進(jìn)行修訂，具體規(guī)定如下：1．按照浙江省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄（見附件1），并向麗水市衛(wèi)生局備案。（3）特殊使用級(jí)抗菌藥物：特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 7．有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。本院“特殊使用級(jí)”抗菌藥物包括：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（,4:1）；亞胺培南/西司他丁、美羅培南；萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；伊曲康唑注射劑、卡泊芬凈、伏立康唑注射劑、兩性霉素B。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。4．輸血科工作人員審核申請(qǐng)單填寫完整性、規(guī)范性，按申請(qǐng)的血液品種、數(shù)量、用血時(shí)間等準(zhǔn)備合適血液。4. 計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 1. 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。9. 不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。7. 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。信息處應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?. 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息處技術(shù)人員進(jìn)行。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。本院“限制使用級(jí)”抗菌藥物包括：呋布西林、哌拉西林/他唑巴坦(8:1)、頭孢丙烯、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢米諾、氯霉素、莫西沙星、奧硝唑、伏立康唑(口服)。附件： 附件1　　麗水市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2016年）序號(hào)類別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)1廣譜青霉素類*24粒 　　2抗銅綠假單胞菌青霉素　　　　3　　4對(duì)酶穩(wěn)定的青霉素類　　5青霉素類復(fù)方制劑(β內(nèi)酰胺酶抑制劑)　　　　*10片　　6　　　　7第一代頭孢菌素類*20片　　8　　9第二代頭孢菌素類　　　　*12片　　*24片　　10*6包　　*24片　　11第三代頭孢菌素類　*6包　　*10片　12　　13　　　　14　　　　15　頭孢地尼50mg*6片　　*6粒　16頭孢菌素復(fù)方制劑(β內(nèi)酰胺酶抑制劑)　　17頭霉素　　18　　19其他β內(nèi)酰胺類20碳青霉烯類　　(深圳海濱)　　(海正輝瑞)21　　亞胺培南/()22大環(huán)內(nèi)酯類 　　*20?！　?3　　　　*6包　　*24片　　24*8粒　　克拉霉素 *7片　　25林可酰胺類克林霉素5ml:　　26氨基糖苷類慶大霉素8萬U　　27阿米卡星2ml:　　28異帕米星2ml：29四環(huán)素類*10片　　30氯霉素類　氯霉素2ml:　31喹諾酮類環(huán)丙沙星100ml:　　32*12?！　?3左氧氟沙星100ml:　　左氧氟沙星100ml:　　*12片　　34　莫西沙星400mg*3片　　　莫西沙星250ml：　35糖肽類　　 　　 （穩(wěn)可信）36　　　?。ㄋ襁m）37硝基咪唑類*21片　甲硝唑100ml: 　　38　奧硝唑100ml:　　*12片　　*24片　39其它抗菌藥物　　40　　*10片　　利奈唑胺300ml:　　利奈唑胺葡萄糖100ml：41抗真菌藥氟康唑100ml: 　　氟康唑50mg*6片　　*1片　　42　　伊曲康唑25ml: *7?！　?3　?。ㄝx瑞)　?。ㄖ楹|邦)　*10片　伏立康唑50mg*4片44　　兩性霉素B10mg　　兩性霉素B25mg45　　卡泊芬凈50mg　　卡泊芬凈70mg附件：2麗水市人民醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用申請(qǐng)表患者姓名性別年齡科室床號(hào)疾病診斷住院號(hào)申請(qǐng)使用藥物規(guī)格申請(qǐng)療程天用藥指征（盡可能包括病情、近期抗菌藥物使用情況、可能病原菌或/及藥敏結(jié)果、生化指標(biāo)、影像學(xué)資料等）：申請(qǐng)醫(yī)師主任醫(yī)師 □副主任醫(yī)師 □申請(qǐng)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分緊急情況下越級(jí)使用特殊級(jí)抗菌藥物使用醫(yī)師使用時(shí)間年 月 日 時(shí) 分特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家審批時(shí)間年 月 日 時(shí) 分患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家同意方可使用。急診使用一次處方不得超過3天，特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后使用。（2）限制使用級(jí)抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。13. 出院前電子病歷信息由臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)保管，出院后的電子病歷由信息處與病案室共同負(fù)責(zé)保管，前者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管，相關(guān)人員嚴(yán)格遵守電子病歷信息保密制度，防止信息丟失、泄密。6. 各種知情同意書打印后由患者或法定代理人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)生手寫簽名。（二）電子病歷管理制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文件，促進(jìn)電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，實(shí)行全程維護(hù)。（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。4．加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）一級(jí)病歷質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。3．張力性氣胸。對(duì)危急值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢查項(xiàng)目，以適應(yīng)患者群體的需要。（4）醫(yī)務(wù)處審核合格后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批，涉及倫理問題的需經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意，重大技術(shù)需報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門審批。凡使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。3．新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件（1）開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（4）上級(jí)醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予相應(yīng)級(jí)別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個(gè)月后經(jīng)所在科室主任考核合格后，填寫《手術(shù)權(quán)審批表》（見附件）后報(bào)醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。4．手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請(qǐng)人的手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。②若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》（一式二份），科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務(wù)處存檔。B．被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。2．手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限①正常手術(shù)：A．四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。當(dāng)符合上一級(jí)手術(shù)醫(yī)師條件時(shí)自動(dòng)晉級(jí)為上一級(jí)手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)方法和級(jí)別確認(rèn)①手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。(一)、手術(shù)分級(jí)管理辦法為進(jìn)一步規(guī)范我院手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范（暫行）》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本辦法。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范暫行》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。由麻醉醫(yī)生打鉤并簽名。十一、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。病理科：(1)收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱并進(jìn)行編號(hào)。(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，有效期；交代用法及注意事項(xiàng)。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。3．討論內(nèi)容包括：討論日期、入院診斷、診療過程、死亡原因、死亡診斷、搶救經(jīng)過和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4．術(shù)前討論需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名、參加討論者簽名。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。4．主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。值班人員離崗前，必須向當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行交接班。因工作暫時(shí)離崗，除標(biāo)明去向外，還需告知聯(lián)絡(luò)方法及號(hào)碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作的要追究責(zé)任，承擔(dān)后果。⑨根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕? ：①床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。7．一級(jí)護(hù)理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為一級(jí)護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；④自理能力中度或重度依賴的患者。5. 護(hù)士長(zhǎng)定期檢查護(hù)士對(duì)住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。四、分級(jí)護(hù)理制度1．分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評(píng)定并