【正文】 填報(bào)日期 年 月 日項(xiàng)目主持人： 完成日期： 項(xiàng)目參加人(按所擔(dān)負(fù)工作的任務(wù)大小排列)項(xiàng)目標(biāo)題： 項(xiàng)目附標(biāo)題：申報(bào)類別：( )類“二新”項(xiàng)目項(xiàng)目的來源： 項(xiàng)目的研究經(jīng)費(fèi)： 項(xiàng)目的綜合效益(不少于200字)科主任評(píng)價(jià) 科主任簽名： 年 月 日學(xué)術(shù)委員會(huì)專業(yè)組初評(píng)意見專業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審意見學(xué)術(shù)委員會(huì)蓋章 年 月 日學(xué)術(shù)委員會(huì)主任意見學(xué)術(shù)委員會(huì)主任 年 月 日 結(jié)論院長審批意見院長 年 月 日 注：本表一式兩份填寫后由科主任寫出評(píng)價(jià)意見報(bào)醫(yī)教科。2) 檢驗(yàn)科將臨床科室的書面申請(qǐng)保留備查。頜面五官急癥：①顱底骨折。六、登記制度“危急值”報(bào)告與接收遵循“誰報(bào)告，誰登記。一、抗菌藥物分級(jí)原則（一）非限制使用抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（二）主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員可根據(jù)患者具體病情需要，開具限制使用抗菌藥物，并在病歷中予以詳細(xì)記錄。（六）普通門（急）診只能使用非限制使用和限制使用抗菌藥物，原則上門診處方不得開具特殊使用抗菌藥物。五、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。(四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是□ 否□手術(shù)方式確認(rèn)： 是□ 否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)： 是□ 否□ 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述： 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)□ 預(yù)計(jì)失血量□ 手術(shù)關(guān)注點(diǎn)□ 其它□麻醉醫(yī)師陳述： 麻醉關(guān)注點(diǎn)□ 其它□手術(shù)護(hù)士陳述： 物品滅菌合格□ 儀器設(shè)備□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 □ 其它□是否需要相關(guān)影像資料： 是□ 否□附件：手術(shù)安全核查表丹江口市第一醫(yī)院手術(shù)安全核查表患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 住院號(hào)： 術(shù)前診斷： 手術(shù)方式： 麻醉方式： 手術(shù)日期： 年 月 日麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確： 是□ 否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□ 否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：是□ 否□ 手術(shù)知情同意：是□ 否□ 麻醉知情同意：是□ 否□ 麻醉方式確認(rèn)：是□ 否□麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是□ 否□皮膚是否完整：是□ 否□術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確： 是□ 否□靜脈通道建立完成： 是□ 否□患者是否有過敏史： 是□ 否□抗菌藥物皮試結(jié)果： 有□ 無□術(shù)前備血： 有□ 無□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□輸血知情同意：是□ 否□手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。四、其它（一）本規(guī)定附件所列藥物均為通用名，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)選擇同類藥品中較為常用、安全、價(jià)格低廉者，不得借故選擇價(jià)格昂貴的同類藥物。（四）科室間會(huì)診需應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時(shí)，需經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師會(huì)診同意后，按審批流程執(zhí)行。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。對(duì)危重、緊急情況或病原菌只對(duì)特殊使用使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用特殊使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。三、“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及參考值的維護(hù)在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)“危急值”項(xiàng)目及其參考值范圍需要增減或更改，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)教部聯(lián)系，以便及時(shí)完成“危急值”報(bào)告的維護(hù)。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派的本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。院長審批后由經(jīng)管部門負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施。超過一年半仍不能獨(dú)立操作的項(xiàng)目，取消“二新”項(xiàng)目資格。審核 醫(yī)務(wù)部對(duì)《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報(bào)表》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L審批。國家級(jí) 具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。取回的血盡快輸用，不得自行貯血?！遁斞委熗鈺啡氩v。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。（二）病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。十、病歷書寫與管理制度病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。（八）理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（三）藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。四、術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周12次；主治醫(yī)師查房每日1次。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出現(xiàn)處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。三、分級(jí)護(hù)理制度（一）分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。討論情況記入病歷。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度）確保輸血安全。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。 ：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專