【正文】 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員 姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)） 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）咽鼓管通氣術(shù)；（ 2）上頜竇穿刺術(shù)；（ 3）鼓膜穿刺與切開(kāi)術(shù)；（ 4）扁桃體膿腫的處理。 泌尿外科 （ 1）單純尿道手術(shù)；（ 2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 附： 手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（暫行） 一、外科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： 普通外科 （ 1）全胃切除術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)；（ 2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（ 3）胰腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)；（ 4）膽道再次手術(shù)；（ 5）腹主動(dòng)脈瘤切除、移植術(shù)；（ 6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（ 7）經(jīng)胸頸無(wú)名及鎖骨下動(dòng)脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（ 8）擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)；（ 9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（ 10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（ 11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合 3 種以上臟器切除；（ 12）新開(kāi)展的各種手術(shù)； （ 13）診斷不明確的探查術(shù)。 被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。 （九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 二、科內(nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員 參加。由科主任、主任或副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。 全科每周進(jìn)行 1 次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。 二、 一級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。 主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。 3 督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 六、 死亡病例討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。 （三） 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師 臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （四） 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi) 討論、由科主任填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)處，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 二級(jí)手術(shù)： 普通外科 （ 1）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)；（ 2）腸切除術(shù)；（ 3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（ 4）腸胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；（ 5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（ 6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（ 7）膽囊單純?cè)炜谛g(shù)；（ 8）乳腺單純切除術(shù)。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級(jí)手術(shù)： （ 1）喉癌根治術(shù)；（ 2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（ 3）喉成形術(shù)；（ 4）鼻成形術(shù)；（ 5）內(nèi)耳手術(shù)；（ 6）乳突根治術(shù)；（ 7）經(jīng)開(kāi)顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（ 8）鼻咽癌手術(shù)。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大 手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。 五、 檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 九、供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（ 2020 版） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有 無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 第二十條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手 術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀 察的事項(xiàng)等。 （二十一）死亡 記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 （七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 二級(jí)手術(shù)： （ 1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（ 2）舌下腺摘除術(shù)； （ 3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（ 4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（ 5）舌系帶手術(shù)；（ 6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（ 7）面部黑痣手術(shù)；（ 8）上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù)；（ 9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（ 10）口腔頜面部炎癥；（ 11）牙槽外科手術(shù)。 心胸外科 （ 1）縱膈氣腫切開(kāi)減壓術(shù)；（ 2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（ 2）經(jīng)幕上、下入路各類動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（ 3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（ 4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（ 5） 新開(kāi)展的各種手術(shù)。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 四、院外會(huì)診 需要申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫(xiě)院外會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全員相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。 下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。 三、 必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。 一、 查房頻次及時(shí)限 主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。 三、查房?jī)?nèi)容要求 科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。 一、特級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人； 各種復(fù)雜、