【正文】 問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。死亡討論綜合意見記入病歷。 五、 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度， 24 小時有專人負責，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。 五、 上述各項會診，均應由申請會診科室 主任或其指定的醫(yī)務人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會診記錄。 （四） 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 高年資副 主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。 （二）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含70 歲以上高齡患者的手術）。 高風險的新技術、新項目、科研手術參照科字（ 2020） 143 號文《應用醫(yī)療新技術、新業(yè)務管理辦法》執(zhí)行。 外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 對違反本規(guī)范超權限手術的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。 骨傷科 （ 1）全關節(jié)人工關節(jié)置換術；（ 2）血管蒂指（趾）再造術；（ 3）斷肢（指、趾）再植術。 心胸外科 （ 1）胸壁軟組織良性瘤切除術；（ 2）胸腔閉式引流術；（ 3）膿胸開放引流術；（ 4）胸壁結合病灶清除術。 骨傷科 （ 1）小關節(jié)脫位手法復位；（ 2）小關節(jié)腔切開引流術。 三級手術： （ 1）上頜骨切除術；（ 2）氣管、食管異物取出；（ 3）除甲類以外喉部手術；（ 4）鼓膜修補術；（ 5）面神經(jīng)減壓術；（ 6）外耳道狹窄閉鎖整復術；（ 7）耳廓成形術；（ 8）蝶竇、 篩竇手術；（ 9）鼻中隔手術；（ 10）除甲類以外乳突手術；（ 11）上頜竇根治術。 二、 術前討論前填寫“術前小結及審批表”，由術者簽字。 七、 術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。 二、 手術室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。 收集 標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 七、 放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。在執(zhí)行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任?；颊?無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的 詳細經(jīng)過及效果。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。會診記錄應另頁書寫。 （十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要 病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體 內(nèi)容。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神 經(jīng)系統(tǒng)等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正 式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 六、 病理科 收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 五、 科主任最后指導制定、完善治療方案。 三級手術： （ 1）腮裂囊腫切除術；（ 2）上下頜骨各種手術；（ 3）腭裂修復術；（ 4）頜下腺摘除術；（ 5）腮腺腫瘤及腮腺切除術；（ 6）頜面部腫物切除術；（ 7）鼻唇畸形矯治術；（ 8）甲狀舌骨囊腫切除術；（ 9）除甲類以外的頜面部整形手術；（ 10）顴弓骨折復位術；（ 11)疑難的阻生齒拔除術；（ 12）牙齒再植術、移植術。 三 、眼科手術 四級手術： （ 1） 光學角膜移植術；（ 2）眼眶深部異物取出術；（ 3）玻璃體切割術；（ 4）人工晶體植入術；（ 5）眶內(nèi)腫瘤摘除術；（ 6）眶內(nèi)容剜除術；（ 7）復雜網(wǎng)膜脫離術；（ 8）新開展的各種手術。 一級手術： 普通外科 （ 1）一次闌尾手術；（ 2）一次疝修補術；（ 3）體表腫瘤、異物摘除術；（ 4）痔核、痔瘺手術；（ 5）體表膿腫切開引流術。 泌尿外科 （ 1）除甲類 以外的腎臟手術；（ 2）輸尿管手術；（ 3）膀胱手術；（ 4）泌尿系（尿道以上）造口、修補、成形手術；（ 5）前列腺摘除術；（ 6）陰囊、陰莖手術。”、 法三 矯治術：（ 2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術；（ 3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術； (5)冠狀動脈架橋術；（ 6）復雜的心內(nèi)畸形矯治術及短路術；（ 7）主動脈瘤切除術；（ 8）縱膈瘤切除術；（ 9）新開展的各種手術；（ 10）診斷不明確的探查術。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手 術級別。 器官摘除手術。原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術。 （一） 常規(guī)手術 四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知 單。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上者，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 一、 手術分級 手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（