【正文】 問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷。 五、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度， 24 小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。 五、 上述各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室 主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過(guò)，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。 （四） 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 高年資副 主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 （二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（含70 歲以上高齡患者的手術(shù)）。 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字（ 2020） 143 號(hào)文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。 外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 骨傷科 （ 1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（ 2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（ 3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。 心胸外科 （ 1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（ 2）胸腔閉式引流術(shù)；（ 3）膿胸開(kāi)放引流術(shù)；（ 4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。 骨傷科 （ 1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（ 2）小關(guān)節(jié)腔切開(kāi)引流術(shù)。 三級(jí)手術(shù)： （ 1）上頜骨切除術(shù)；（ 2）氣管、食管異物取出；（ 3）除甲類以外喉部手術(shù)；（ 4）鼓膜修補(bǔ)術(shù)；（ 5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（ 6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（ 7）耳廓成形術(shù)；（ 8）蝶竇、 篩竇手術(shù)；（ 9）鼻中隔手術(shù)；（ 10）除甲類以外乳突手術(shù)；（ 11）上頜竇根治術(shù)。 二、 術(shù)前討論前填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。 七、 術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。 二、 手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 收集 標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 七、 放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。 第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任?；颊?無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的 詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回記錄對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要 病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷 、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體 內(nèi)容。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神 經(jīng)系統(tǒng)等。 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正 式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 六、 病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 五、 科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。 三級(jí)手術(shù)： （ 1）腮裂囊腫切除術(shù)；（ 2）上下頜骨各種手術(shù)；（ 3）腭裂修復(fù)術(shù)；（ 4）頜下腺摘除術(shù)；（ 5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（ 6）頜面部腫物切除術(shù)；（ 7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（ 8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（ 9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（ 10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（ 11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（ 12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 三 、眼科手術(shù) 四級(jí)手術(shù)： （ 1） 光學(xué)角膜移植術(shù)；（ 2）眼眶深部異物取出術(shù)；（ 3）玻璃體切割術(shù)；（ 4）人工晶體植入術(shù)；（ 5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（ 6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（ 7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（ 8）新開(kāi)展的各種手術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： 普通外科 （ 1）一次闌尾手術(shù)；（ 2）一次疝修補(bǔ)術(shù)；（ 3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（ 4）痔核、痔瘺手術(shù)；（ 5）體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)。 泌尿外科 （ 1）除甲類 以外的腎臟手術(shù)；（ 2）輸尿管手術(shù)；（ 3）膀胱手術(shù)；（ 4）泌尿系（尿道以上）造口、修補(bǔ)、成形手術(shù)；（ 5）前列腺摘除術(shù)；（ 6）陰囊、陰莖手術(shù)?！?、 法三 矯治術(shù)：（ 2）伴肺動(dòng)脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù)；（ 3）主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈瘤血管再造術(shù)；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)； (5)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)；（ 6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（ 7）主動(dòng)脈瘤切除術(shù)；（ 8）縱膈瘤切除術(shù)；（ 9）新開(kāi)展的各種手術(shù)；（ 10）診斷不明確的探查術(shù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手 術(shù)級(jí)別。 器官摘除手術(shù)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。 （一） 常規(guī)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知 單。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 一、 手術(shù)分級(jí) 手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（