【正文】 療費用情況等，認真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點檢查及時反饋，切實增強患者和家屬的依從性。 分級溝通 要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。溝通地點可設在醫(yī)生辦公室或示教室。 特級護理 （一）適用對象： 1． 病情危重隨時需要進行搶救的病人； 2． 各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人； 3． 嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸 、血壓。 按常規(guī)為病人測量生命體征 2． 按護 理常規(guī)護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。 4． 做好一般護理記錄。 ２． 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應向科主任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調整治療方案，并在病歷中做好記錄。 七 、 危重病人搶救制度 １． 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差 錯事故。院內急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在 10 分鐘內 到位 。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 三、各級醫(yī)師手術權限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下， 可主持一級手術。 （九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術執(zhí)業(yè)范圍。 急診手術 擬作手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。 ２． 被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手術級別?！?、 法三 矯治術：（ 2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術；（ 3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術； (5)冠狀動脈架橋術；（ 6）復雜的心內畸形矯治術及短路術；（ 7）主動脈瘤切除術；（ 8）縱膈瘤切除術；（ 9）新開展的各種手術；（ 10）診斷不明確的探查術。 ５． 骨傷科 （ 1）脊柱側彎矯形術；（ 2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（ 3）關節(jié)融合術；（ 4） 先天性髖脫位術；（ 5）截肢（指、趾）術、半月板切除術；（ 6）骨腫瘤切除術；（ 7）骨疣切除術；（ 8）三翼釘固定拔釘術；（ 9）四肢骨內固定及植骨、鋼板取出術；（ 10）各類關節(jié)手術；（ 11）開放性骨折擴創(chuàng)復位術；（ 12）皮管成形術休整。 ３． 神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術。 二級手術： 除乙類以外的眼瞼手術；（ 2）除乙類以外的結膜、角膜手術；（ 3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。 一級手術： （ 1）牙外傷結 扎頜間固定術；（ 2）舌部外傷縫合術；（ 3）牙槽突整形術；（ 4）口外膿腫切 開 術；（ 5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（ 6）上下頜骨簡單骨折的固定；（ 7）牙齒拔除術；（ 8）殘根斷根拔除術。手術方案應明確具體，要充分記錄術中可能的意外情況并制訂詳細的防范措施。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查。 2．手術室 (1)術前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位 (左右）。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、 姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 三、 輸血“三查八對”： 主要指為患者輸血時需掌握的步驟。 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。要求及內容基本同入院記錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生 地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 門（急）診病歷書寫內容及要求 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等 。 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 一、 藥師“四查十對”： 根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (4)檢驗后查對目的、結果。 (5)手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要 注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。并將討論結果記錄與記錄本及病歷中。圍繞術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論；必要時請麻醉師及護士長參加，提出術后護理應注意的事項及護理要求。 一級手術： （ 1）咽鼓管通氣術； （ 2）上頜竇穿刺術；（ 3）鼓膜穿刺與切開術；（ 4）扁桃體膿腫的處理。 三級手術： （ 1）除甲類以外的子宮、宮頸手術；（ 2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術；（ 3）外陰廣泛切除術；（ 4）簡單陰道、尿道修補術，單純性外陰切除術；（ 5）碎胎術、穿顱術；（ 6）腹膜外剖宮產術；（ 7）闊韌帶手術；（ 8） III 度會陰裂傷縫合術； 二級手術： （ 1）除甲類以外的附件手術；（ 2）除甲類以外的外陰手術；（ 3）古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術；（ 4）宮外孕手術；（ 5） II 度會陰裂傷縫合術。 ４． 泌尿外科 （ 1）單純尿道手術；（ 2）除乙類手術外的前列腺其他手術。 三級手術： １． 普通外科 1）甲類手術以外的肝、膽、胰、脾的各種手術；（ 2）胃部及十二指腸手術、胃腸吻合術；（ 3）肝脾損傷的處理；（ 4）直腸切除術、回盲部切除術；（ 5）結腸造口術、各段結腸癌根治術；（ 6）甲類手術以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術；（ 7）乳癌根治術；（ 8） 門靜脈高壓的各類分流術及斷流術；（ 9）各段腸癌根治術；（ 10）腹部損傷剖腹探查術。 對違反本規(guī)范超權限手術的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。 ６． 已經(jīng)或預期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。急診手術中如發(fā)現(xiàn) 需施行的手術超出自己的 手術 權限時，應立即口頭上報請示。 二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者 。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 八 、 會診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應及時申請會診。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 ３． 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術職稱 ，具體討論意見，主持人總結意見，記錄著簽名，主持人審閱簽名。討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。 （二）護理要求： 1． 每日兩次巡視病人，觀察病情。 4． 按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。 4． 制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到 100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。 對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。 四、溝通方式與方