【正文】 應資質（醫(yī)師必須為注冊的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應上崗證）。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，離崗工作時必須向科室其他人員報告去向。 ? （八）交接班時間按照科室規(guī)定的時間交接，危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認真書寫交班記錄，內容完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接班雙方當面簽字。 ? 分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 ? （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： ? 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ? 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ? 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ? 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 ? 護士實施的護理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護理相關的健康指導。 ? （五） 對三級護理患者的護理包括以下要點： ? 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 提供護理相關的健康指導。 ? （三） 醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 2023版》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 （六）醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。 ? （十）住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。 （四）預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，并向患者及家屬交代輸血有關知識及注意事項，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外 )。 （八）輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血液。 （十）護士在未患者輸血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液給患者輸注。 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 為提高醫(yī)療服務質量，構建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，特制定醫(yī)患溝通制度。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結構、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。 ? 出院時溝通 ? 患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。 ? 診療過程的溝通 ? 醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。 ? 分級溝通 ? 溝通時要注意溝通內容的層次性。 ? 對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。延伸的關懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。 ? （ 3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。 ? （ 2）二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 ? （六）評價 ? 醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質量考核體系。根據(jù)相關規(guī)定，結合中國醫(yī)院協(xié)會創(chuàng)建醫(yī)院《患者安全目標》的要求，制定“危急值”報告制度和工作流程。定期組織臨床科室與醫(yī)技科室對危急值進行評價、調整，加強醫(yī)、護、技之間的合作，避免因信息不暢造成對患者病情處置的延誤。 ? （七）醫(yī)療質量管理部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋。 ? 、性別、年齡、住院號（門診號）、危急值項目及結果等。 病房 /門急診人員 ? ，確認無誤。 、性別、年齡、住院號（門診號）、危急值項目及結果等。 病房 /門急診人員 ，確認無誤。 ? （一） 本制度所稱醫(yī)療不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 ? （ 4）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。 ? （ 8）壓瘡、墜床、跌倒事件。 ? （ 12）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件；待產將胎兒分娩在病房床上等。 ? （ 16）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。 ? （ 20）非預期事件：非預期重返 ICU或手術室延長住院。 ? （ 24）其它事件：非上列之異常事件。 ? （五）一般不良事件要求 24小時內報告；遇到各種意外事件造成患者嚴重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報告醫(yī)務科、院辦公室及分管院長；節(jié)假日期間應立即先報總值班。 ? (八 ) 職能部門處理后，將醫(yī)療不良事件信息反饋至院辦公室，《醫(yī)療不良事件報告表》由相關職能科室備案。 ? (十一 ) 醫(yī)務人員應主動報告醫(yī)療不良事件，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。產房、產科病區(qū)、新生兒（兒）科、門診大廳等所有對外進出通道均應設置監(jiān)控設施，實行 24小時監(jiān)控，監(jiān)控內容至少保存 30天。 ? 交接后病房責任護士做自我介紹，認真履行告知義務，繼續(xù)指導母乳喂養(yǎng)，并做好產后健康宣教及新生兒護理。 ? 手術結束后，新生兒與產婦同時送回母嬰同室病房與病房責任護士、家屬共同確認產婦身份和新生兒信息。 ? 住院期間，產婦及家屬未經(jīng)許可不得擅自抱新生兒離開母嬰同室區(qū)。②每一個嬰兒離開母親都必須由其指定的陪護人全程跟隨監(jiān)督，直至嬰兒安全回到母嬰同室并由三方認真填寫母嬰分離情況記錄簿，并簽字確認（醫(yī)護人員、嬰兒母親、指定陪護人）。若產婦無獨立行為能力或死亡時，由產婦委托人簽字認領，并留存身份證復印件。 ? 建立健全并嚴格遵守執(zhí)行各種規(guī)章制度、崗位職責和相關診療技術規(guī)范、操作流程，并保證醫(yī)療服務質量及醫(yī)療安全。 ? 患兒住院期間必須配戴身份識別雙腕帶，嚴格執(zhí)行身份確認制度、查對制度，確保診療、護理和患兒的正確，如腕帶損壞了，應及時補戴，新的身份識別腕帶要雙人核對核對信息，確認無誤后佩戴。 ? 制訂并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫(yī)療安全。 ? 病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)。 ? 新生兒病室使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則： ? （ 1）接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如體溫表、聽診器、呼吸機濕化瓶等。 ? （ 4）患兒使用的包單、衣物等應保持清潔，污染后及時更換。 ? 醫(yī)務人員在實施診療過程中，嚴重執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 ? 任何人在接觸患兒前后均應認真洗手或使用快速手消毒液。 ? 使用前暖箱、藍光箱、輻射臺應做好準備，監(jiān)測各項顯示指標、選擇箱溫 /膚溫控制模式，并預熱。 ? 每班記錄實際的箱溫在體溫單及危重護理記錄單上，簽名并做好交接班。 ? 預防燙傷：先放冷水再放熱水，水溫調節(jié)至。 ? （七）預防病人意外傷害 ? 預防窒息：責任護士應床旁喂奶，嚴禁患兒自行吃奶，鼻飼管喂患兒注意胃管的位置，確定胃管在胃內才開始鼻飼，速度要慢，喂奶后取半臥位頭偏向一側或右側臥位，并加強觀察。 ? 患兒置于暖箱、藍光箱、輻射臺后，放置合適體位，同時加強巡視，觀察患兒、暖箱溫濕度、探頭位置，凡操作結束后及時將門處于關閉狀態(tài)。 ? （六）暖箱、藍光箱、輻射臺等的安全管理 ? 暖箱、藍光箱、輻射臺應在注冊護士的監(jiān)督下使用。 ? 發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、多重耐藥菌株等）或傳染病患者，要按傳染病的有關規(guī)定實施隔離、專人護理，并采取相應消毒措施，同類病人可相對集中。 ? 病室每日清潔、消毒不少于 2次。 ? （ 2）患兒使用后的奶頭、奶瓶應一人一用一換，盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。 ? 按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，定期對空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中的消毒劑進行細菌學監(jiān)測。 ? （五）醫(yī)院感染預防與控制 ? 加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程，降低醫(yī)院感染危險。 ? 病室設備應當定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。 ? 應積極采取措施對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，避免造成院內感染。需要轉院治療的新生兒須嚴格履行轉院手續(xù)，填寫《新生兒轉院記錄》，由轉出科室護士簽字，家屬確認后簽字。并認真核對產婦姓名、住院號、嬰兒性別、出生時間、體重、表情，核對手腕帶信息是否一致。 ? 因醫(yī)療、護理等需要母嬰分離時，必須由陪護人員抱嬰兒進行跟隨監(jiān)督。告知產婦及家屬安全管理看護義務。 ? 嚴格執(zhí)行新生兒安全管理制度，手術室護士確認新生兒腕帶信息、性別、體重與此同時新生兒出生記錄單的所有信息，是否一致。 ? 嚴格執(zhí)行新生兒交接制度，產房護士與病房責任護士確認新生兒腕帶、性別與分娩方式、新生兒出生記錄單的所有信息，是否一致。 ? (十二 ) 凡對醫(yī)療不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予500～ 2023元的處罰，科室主任負連帶責任；由此引發(fā)糾紛或事故的按相關規(guī)定進行處罰。 ? (十 ) 院辦公室每季度對收集到的不良事件報告進行分析、匯總，在全院進行公示。認真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改。即醫(yī)療不良事件通知醫(yī)務科；護理不良事件通知護理部；院內感染相關不良事件通知院感科；藥品不良事件通知藥劑科；器械不良事件通知采購供應科；設施不良事件通知總務科；服務及行風不良事件通知紀委辦公室；安全不良事件通知安?？?。 ? （ 22）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。 ? （ 18）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。 ? （ 14）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。 ? （ 10）院內感染相關事件：可疑特殊感染事件。 ? （ 6）特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。 ? （ 2）治療、檢查或手術后異物留置體內。 《危急值登記表》。 經(jīng)治或值班醫(yī)師 ， 并采取相應的措施 ， 動態(tài)觀察病情變化 。 ? 《危急值登記表》。 經(jīng)治或值班醫(yī)師 ? ，并采取相應的措施，動態(tài)觀察病情變化。 ? （八）考評：職能部門將進行抽查、監(jiān)管，執(zhí)行無缺陷的科室進行表彰，違規(guī)者做以下處罰：漏登危急值登記本，每缺一次（項）扣20元；醫(yī)師接獲危急值報告沒有相應處理，每缺一次（項）扣 20元；醫(yī)師處理后未寫病程記錄的，每缺一次（項）扣 20元；醫(yī)技科室危急值報告錯誤或未及時電話報告的，每項 /次扣當事人 20元，出現(xiàn)上述情況之一，同時還扣除當月危急值的質控分。 ? （五）接獲“危急值”報告的醫(yī)務人員應完整、準確記者患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 ? 組 長：楊全波 ? 副組長：蔣建中、張雙江、徐學 ? 成 員：各臨床醫(yī)技科室主任（副主任）和護士長（助理護士長） ? （二）臨床實驗室、醫(yī)學影像、心電圖檢查等部門有“危急值”項目表。 十六、 “危急值”報告制度與報告工作流程 ? “危急值”是指檢查結果與正常參考范圍偏離較大，患者處于生命危險邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重的后