【正文】 應(yīng)資質(zhì)（醫(yī)師必須為注冊(cè)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應(yīng)上崗證）。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅(jiān)守工作崗位，離崗工作時(shí)必須向科室其他人員報(bào)告去向。 ? （八）交接班時(shí)間按照科室規(guī)定的時(shí)間交接，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認(rèn)真書寫交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時(shí)，交接班雙方當(dāng)面簽字。 ? 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。 ? （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ? 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ? 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ? 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ? 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 ? 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （五） 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ? 每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2023版》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。 （六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 ? （十）住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。 （四）預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《輸血申請(qǐng)單》，并向患者及家屬交代輸血有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù)(急癥例外 )。 （八）輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察血液。 （十）護(hù)士在未患者輸血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液給患者輸注。 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定醫(yī)患溝通制度。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。 ? 出院時(shí)溝通 ? 患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。 ? 診療過(guò)程的溝通 ? 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 ? 分級(jí)溝通 ? 溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。 ? 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。 ? （ 3）書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 ? （ 2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。 ? （六）評(píng)價(jià) ? 醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)創(chuàng)建醫(yī)院《患者安全目標(biāo)》的要求，制定“危急值”報(bào)告制度和工作流程。定期組織臨床科室與醫(yī)技科室對(duì)危急值進(jìn)行評(píng)價(jià)、調(diào)整，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、技之間的合作，避免因信息不暢造成對(duì)患者病情處置的延誤。 ? （七）醫(yī)療質(zhì)量管理部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。 ? 、性別、年齡、住院號(hào)（門診號(hào)）、危急值項(xiàng)目及結(jié)果等。 病房 /門急診人員 ? ，確認(rèn)無(wú)誤。 、性別、年齡、住院號(hào)（門診號(hào)）、危急值項(xiàng)目及結(jié)果等。 病房 /門急診人員 ，確認(rèn)無(wú)誤。 ? （一） 本制度所稱醫(yī)療不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 ? （ 4）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。 ? （ 8）壓瘡、墜床、跌倒事件。 ? （ 12）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件；待產(chǎn)將胎兒分娩在病房床上等。 ? （ 16）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。 ? （ 20）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返 ICU或手術(shù)室延長(zhǎng)住院。 ? （ 24）其它事件：非上列之異常事件。 ? （五）一般不良事件要求 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；遇到各種意外事件造成患者嚴(yán)重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院辦公室及分管院長(zhǎng)；節(jié)假日期間應(yīng)立即先報(bào)總值班。 ? (八 ) 職能部門處理后，將醫(yī)療不良事件信息反饋至院辦公室，《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》由相關(guān)職能科室備案。 ? (十一 ) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。產(chǎn)房、產(chǎn)科病區(qū)、新生兒（兒）科、門診大廳等所有對(duì)外進(jìn)出通道均應(yīng)設(shè)置監(jiān)控設(shè)施，實(shí)行 24小時(shí)監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容至少保存 30天。 ? 交接后病房責(zé)任護(hù)士做自我介紹，認(rèn)真履行告知義務(wù)，繼續(xù)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并做好產(chǎn)后健康宣教及新生兒護(hù)理。 ? 手術(shù)結(jié)束后，新生兒與產(chǎn)婦同時(shí)送回母嬰同室病房與病房責(zé)任護(hù)士、家屬共同確認(rèn)產(chǎn)婦身份和新生兒信息。 ? 住院期間，產(chǎn)婦及家屬未經(jīng)許可不得擅自抱新生兒離開母嬰同室區(qū)。②每一個(gè)嬰兒離開母親都必須由其指定的陪護(hù)人全程跟隨監(jiān)督，直至嬰兒安全回到母嬰同室并由三方認(rèn)真填寫母嬰分離情況記錄簿，并簽字確認(rèn)（醫(yī)護(hù)人員、嬰兒母親、指定陪護(hù)人）。若產(chǎn)婦無(wú)獨(dú)立行為能力或死亡時(shí)，由產(chǎn)婦委托人簽字認(rèn)領(lǐng)，并留存身份證復(fù)印件。 ? 建立健全并嚴(yán)格遵守執(zhí)行各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。 ? 患兒住院期間必須配戴身份識(shí)別雙腕帶，嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，確保診療、護(hù)理和患兒的正確，如腕帶損壞了，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)戴，新的身份識(shí)別腕帶要雙人核對(duì)核對(duì)信息，確認(rèn)無(wú)誤后佩戴。 ? 制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)療安全。 ? 病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)。 ? 新生兒病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： ? （ 1）接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如體溫表、聽診器、呼吸機(jī)濕化瓶等。 ? （ 4）患兒使用的包單、衣物等應(yīng)保持清潔，污染后及時(shí)更換。 ? 醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中，嚴(yán)重執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 ? 任何人在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或使用快速手消毒液。 ? 使用前暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)應(yīng)做好準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)顯示指標(biāo)、選擇箱溫 /膚溫控制模式，并預(yù)熱。 ? 每班記錄實(shí)際的箱溫在體溫單及危重護(hù)理記錄單上，簽名并做好交接班。 ? 預(yù)防燙傷：先放冷水再放熱水，水溫調(diào)節(jié)至。 ? （七）預(yù)防病人意外傷害 ? 預(yù)防窒息：責(zé)任護(hù)士應(yīng)床旁喂奶，嚴(yán)禁患兒自行吃奶，鼻飼管喂患兒注意胃管的位置，確定胃管在胃內(nèi)才開始鼻飼，速度要慢，喂奶后取半臥位頭偏向一側(cè)或右側(cè)臥位，并加強(qiáng)觀察。 ? 患兒置于暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)后，放置合適體位，同時(shí)加強(qiáng)巡視，觀察患兒、暖箱溫濕度、探頭位置，凡操作結(jié)束后及時(shí)將門處于關(guān)閉狀態(tài)。 ? （六）暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)等的安全管理 ? 暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士的監(jiān)督下使用。 ? 發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、多重耐藥菌株等）或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)施隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對(duì)集中。 ? 病室每日清潔、消毒不少于 2次。 ? （ 2）患兒使用后的奶頭、奶瓶應(yīng)一人一用一換，盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。 ? 按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，定期對(duì)空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 ? （五）醫(yī)院感染預(yù)防與控制 ? 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。 ? 病室設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。 ? 應(yīng)積極采取措施對(duì)有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，避免造成院內(nèi)感染。需要轉(zhuǎn)院治療的新生兒須嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《新生兒轉(zhuǎn)院記錄》，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士簽字，家屬確認(rèn)后簽字。并認(rèn)真核對(duì)產(chǎn)婦姓名、住院號(hào)、嬰兒性別、出生時(shí)間、體重、表情，核對(duì)手腕帶信息是否一致。 ? 因醫(yī)療、護(hù)理等需要母嬰分離時(shí)，必須由陪護(hù)人員抱嬰兒進(jìn)行跟隨監(jiān)督。告知產(chǎn)婦及家屬安全管理看護(hù)義務(wù)。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行新生兒安全管理制度，手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)新生兒腕帶信息、性別、體重與此同時(shí)新生兒出生記錄單的所有信息，是否一致。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行新生兒交接制度，產(chǎn)房護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)士確認(rèn)新生兒腕帶、性別與分娩方式、新生兒出生記錄單的所有信息，是否一致。 ? (十二 ) 凡對(duì)醫(yī)療不良事件隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予500～ 2023元的處罰，科室主任負(fù)連帶責(zé)任；由此引發(fā)糾紛或事故的按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。 ? (十 ) 院辦公室每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析、匯總，在全院進(jìn)行公示。認(rèn)真查找事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改。即醫(yī)療不良事件通知醫(yī)務(wù)科；護(hù)理不良事件通知護(hù)理部；院內(nèi)感染相關(guān)不良事件通知院感科；藥品不良事件通知藥劑科；器械不良事件通知采購(gòu)供應(yīng)科；設(shè)施不良事件通知總務(wù)科；服務(wù)及行風(fēng)不良事件通知紀(jì)委辦公室；安全不良事件通知安?？?。 ? （ 22）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。 ? （ 18）傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。 ? （ 14）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。 ? （ 10）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。 ? （ 6）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。 ? （ 2）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。 《危急值登記表》。 經(jīng)治或值班醫(yī)師 ， 并采取相應(yīng)的措施 ， 動(dòng)態(tài)觀察病情變化 。 ? 《危急值登記表》。 經(jīng)治或值班醫(yī)師 ? ，并采取相應(yīng)的措施，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。 ? （八）考評(píng)：職能部門將進(jìn)行抽查、監(jiān)管，執(zhí)行無(wú)缺陷的科室進(jìn)行表彰，違規(guī)者做以下處罰：漏登危急值登記本，每缺一次（項(xiàng)）扣20元；醫(yī)師接獲危急值報(bào)告沒有相應(yīng)處理，每缺一次（項(xiàng)）扣 20元；醫(yī)師處理后未寫病程記錄的，每缺一次（項(xiàng)）扣 20元；醫(yī)技科室危急值報(bào)告錯(cuò)誤或未及時(shí)電話報(bào)告的，每項(xiàng) /次扣當(dāng)事人 20元，出現(xiàn)上述情況之一，同時(shí)還扣除當(dāng)月危急值的質(zhì)控分。 ? （五）接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記者患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 ? 組 長(zhǎng)：楊全波 ? 副組長(zhǎng)：蔣建中、張雙江、徐學(xué) ? 成 員：各臨床醫(yī)技科室主任（副主任）和護(hù)士長(zhǎng)（助理護(hù)士長(zhǎng)） ? （二）臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像、心電圖檢查等部門有“危急值”項(xiàng)目表。 十六、 “危急值”報(bào)告制度與報(bào)告工作流程 ? “危急值”是指檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，患者處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后