【正文】 及效果。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。會診記錄應另頁書寫。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 （十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 （十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。其他第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）的規(guī)定書寫。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。四 病歷中術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內完成。八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第1日歸檔。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。二 患者無權借閱及攜帶本人病歷。五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方可借閱。4 醫(yī)保辦、物價辦質控檢查。8 除此之外未說明的其他情況。二、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。本制度所指的手術醫(yī)師是指主刀醫(yī)師，特殊情況下可由第一助手代替。四、實施手術安全核查的內容及流程。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術，由巡回護士填寫相應內容）。五、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。九、醫(yī)務處、護理部等醫(yī)療質量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。三、術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。手術風險評估分級≧2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫(yī)務科。一、手術患者都應進行手術風險評估。七、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。由手術醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。三、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。六、因醫(yī)師轉科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。四、接班醫(yī)師應根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。對于危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記錄。 十三、交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和聽班醫(yī)師。6 研究生課題研究需持有導師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。2 護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質控檢查。1 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或實習（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。四 所有借出病歷1周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。三 死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。二 病歷書寫醫(yī)師簽全名。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十三條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。 （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 （十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。 （十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。階段小結的內容包括入院日期，小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉出記錄和轉入記錄。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。