【正文】 觀察記錄，以不延誤搶救為前提。主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、中醫(yī)望聞切診、體格檢查、?？魄闆r、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷，醫(yī)師簽全名。醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 （七）住院病歷中其他記錄的書寫要求，應當在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。，采取搶救措施時作的記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等?！　　！　?。記錄死亡時間應當具體到分鐘。記錄時間應當具體到分鐘。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。（二）病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦、合療辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。2．限制使用的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。六、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。七、配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；十七、衛(wèi)生技術人員資格審核及準入制度一、凡本院員工必須嚴格執(zhí)行國家關于衛(wèi)生技術人員的準入制度，持證上崗。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在我院無權申請?zhí)幏綑?、不得單獨值班、不得單獨從事相關醫(yī)療技術操作服務、不得單獨簽發(fā)檢查報告單，必須在上級醫(yī)師指導下從事臨床醫(yī)療工作。護理部負責護士資質審核及管理工作。六、外聘醫(yī)護人員:院辦公室、醫(yī)務科、護理部、分管院長共同審核身份證、畢業(yè)證、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》或《護士執(zhí)業(yè)證》、《資格證》并由相關部門保留相關證明文件復印件。在我院執(zhí)業(yè)許可項目上沒有或在國內首次開展的新技術、新療法需報醫(yī)務科備案經院長審批并上報衛(wèi)生局。4．所應用的新技術、新療法要有醫(yī)療技術論證且不違反醫(yī)學倫理學。7．準備開展新技術、新療法的科室填寫《開展新技術、新療法申報表》一式三份報醫(yī)務科。此后科室方能正式開展此項新技術、新療法。32。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。9．所開展的新技術、新療法應確保病人的安全，須有知情同意書及相應的措施和緊急處理預案。5．應備足開展新技術、新療法所需儀器、設備、器材，且所用儀器、設備、器材應有批準文件。培訓及考核證明文件的復印件需交醫(yī)務科備案。七、新調入無相關執(zhí)業(yè)和（或）資格證書的衛(wèi)生技術人員、應屆畢業(yè)生、實習生、進修醫(yī)師無處方權、不得單獨值班、必須在上級醫(yī)（護）師指導下從事臨床醫(yī)療工作。從事處方點評、臨床藥學指導工作者，需持有執(zhí)業(yè)藥師證。 三、從事醫(yī)技工作者必須持有相應的資格證：從事醫(yī)學影像技術工作必須具備本專業(yè)士級及以上職稱，從事大型儀器操作者必須持有相應的《大型儀器上崗證》；從事康復醫(yī)學技術工作的必須具備康復治療士及以上職稱；從事按摩技術工作必須取得市級及以上的相應培訓合格證書；從事盲人醫(yī)療工作必須取得盲人醫(yī)師證書。醫(yī)師需經培訓考核合格，醫(yī)務科授予處方權并備案后，方可單獨值班及進行相應的診療服務。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科（檢驗科），并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（檢驗科）保存。5．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。四、輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（檢驗科）備血。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；：①具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物。十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物分級原則 （三）急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等?！　??！　。部稍诓〕讨杏涗?。　　?！　。瑧斣谛g后24小時內完成。、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄應與患者入院72小時內完成。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。（六）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等，應在患者出院后24小時內完成。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。 （三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（十）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人、或其監(jiān)護人、或授權委托人簽署知情同意書。（七）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號（八）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。（三）病歷書寫應當使用中文，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。五、各科室應指定專人負責科內危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)務科定期檢查和總結危急值報告工作的執(zhí)行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。 臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話醫(yī)師及簽名、是否通報主管醫(yī)師、備注等。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時應向其了解患者病情及標本采集情況，如果結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。二、各科室應建立危急值項目表并制定危急界限值，包括檢驗科、醫(yī)學影像科等。(二)一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的