【正文】 觀察記錄，以不延誤搶救為前提。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、中醫(yī)望聞切診、體格檢查、?？魄闆r、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷，醫(yī)師簽全名。醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 （七）住院病歷中其他記錄的書寫要求，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。，采取搶救措施時(shí)作的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等?！　??！　　Ｓ涗浰劳鰰r(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。（二）病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦、合療辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。2．限制使用的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。2．核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；十七、衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核及準(zhǔn)入制度一、凡本院員工必須嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員的準(zhǔn)入制度，持證上崗。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在我院無權(quán)申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)、不得單獨(dú)值班、不得單獨(dú)從事相關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作服務(wù)、不得單獨(dú)簽發(fā)檢查報(bào)告單，必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床醫(yī)療工作。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士資質(zhì)審核及管理工作。六、外聘醫(yī)護(hù)人員:院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、分管院長共同審核身份證、畢業(yè)證、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《資格證》并由相關(guān)部門保留相關(guān)證明文件復(fù)印件。在我院執(zhí)業(yè)許可項(xiàng)目上沒有或在國內(nèi)首次開展的新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案經(jīng)院長審批并上報(bào)衛(wèi)生局。4．所應(yīng)用的新技術(shù)、新療法要有醫(yī)療技術(shù)論證且不違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。7．準(zhǔn)備開展新技術(shù)、新療法的科室填寫《開展新技術(shù)、新療法申報(bào)表》一式三份報(bào)醫(yī)務(wù)科。此后科室方能正式開展此項(xiàng)新技術(shù)、新療法。32。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。9．所開展的新技術(shù)、新療法應(yīng)確保病人的安全，須有知情同意書及相應(yīng)的措施和緊急處理預(yù)案。5．應(yīng)備足開展新技術(shù)、新療法所需儀器、設(shè)備、器材，且所用儀器、設(shè)備、器材應(yīng)有批準(zhǔn)文件。培訓(xùn)及考核證明文件的復(fù)印件需交醫(yī)務(wù)科備案。七、新調(diào)入無相關(guān)執(zhí)業(yè)和（或）資格證書的衛(wèi)生技術(shù)人員、應(yīng)屆畢業(yè)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師無處方權(quán)、不得單獨(dú)值班、必須在上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師指導(dǎo)下從事臨床醫(yī)療工作。從事處方點(diǎn)評(píng)、臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作者，需持有執(zhí)業(yè)藥師證。 三、從事醫(yī)技工作者必須持有相應(yīng)的資格證：從事醫(yī)學(xué)影像技術(shù)工作必須具備本專業(yè)士級(jí)及以上職稱，從事大型儀器操作者必須持有相應(yīng)的《大型儀器上崗證》；從事康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)工作的必須具備康復(fù)治療士及以上職稱；從事按摩技術(shù)工作必須取得市級(jí)及以上的相應(yīng)培訓(xùn)合格證書；從事盲人醫(yī)療工作必須取得盲人醫(yī)師證書。醫(yī)師需經(jīng)培訓(xùn)考核合格，醫(yī)務(wù)科授予處方權(quán)并備案后，方可單獨(dú)值班及進(jìn)行相應(yīng)的診療服務(wù)。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科（檢驗(yàn)科），并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（檢驗(yàn)科）保存。5．盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長同意備案并記入病歷。四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（檢驗(yàn)科）備血。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價(jià)格昂貴的抗菌藥物。十五、抗菌藥物分級(jí)管理制度一、抗菌藥物分級(jí)原則 （三）急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。　　?！　?，也可在病程中記錄?！　??！　?，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄應(yīng)與患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。（六）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。 （三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（十）對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人、或其監(jiān)護(hù)人、或授權(quán)委托人簽署知情同意書。（七）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)（八）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。五、各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)務(wù)科定期檢查和總結(jié)危急值報(bào)告工作的執(zhí)行情況，重點(diǎn)追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。 臨床科室：日期、接電話時(shí)間（具體到分）、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目及結(jié)果、醫(yī)技科室報(bào)告人姓名、接電話醫(yī)師及簽名、是否通報(bào)主管醫(yī)師、備注等。檢驗(yàn)科工作人員在向臨床科室通報(bào)危急值結(jié)果時(shí)應(yīng)向其了解患者病情及標(biāo)本采集情況，如果結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有問題，應(yīng)立即重新采集標(biāo)本再次檢驗(yàn)。二、各科室應(yīng)建立危急值項(xiàng)目表并制定危急界限值，包括檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等。(二)一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的