十四項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度(doc22)(文件)
【正文】 2次。并督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。 發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。 輸血前需經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。 (3)、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。每月 5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖； 核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 (3)、院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。 (5)、醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 (4)、未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。 每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī) 師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。 各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、齊全。 經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由 醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。 急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集 ALT、 HbSAg、抗 HIV、抗 HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫。 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。 醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。 十二、值班、交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。 (3)、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片 及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。 病歷質(zhì)量控制 (1)、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。 (4)、患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單； 10 份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)， 10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過 30 份，每份交押金20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。 (2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。及 時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)； (7)、外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。住院病案原則上要永久保存。 (2)、住院病案不外借。 三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 （四）、手術(shù)安全核查制度： 麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù) 前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血試驗(yàn)有無凝集反應(yīng)。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后要保留安瓿，以便必要時(shí)查對(duì)。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。 十、查對(duì)制度 （一）、醫(yī)囑查對(duì)制度： 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間及簽名。 （ 2）、每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。（四）、三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）、輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦
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