【正文】 年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。 （ 5）、同一病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。 （ 4）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 （ 3）、督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 (2)、借閱病案凡丟失 1 份者，除沒收押金 20 元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。 按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。 (3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 十一、病歷書寫與管理制度 （一）、病歷書寫規(guī)范（見附件 2） （二）、病案管理制度 日常管理 (1)、凡出院病案，應(yīng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 （ 2）、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 （ 3）、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸 檔。 特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)： （ 1）、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 （ 2）、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。 各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。 （ 3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。 （ 2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。十四項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 疑難危重病例討論制度 會(huì)診轉(zhuǎn)診制度 危重病人搶救制度 手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 分級(jí)護(hù)理制度 查對(duì)制度 1病歷書寫與管理制度 1值班與交接班制度 1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 1臨床用血管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 門診首診負(fù)責(zé)制度 （ 1）凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到 “ 誰首診，誰負(fù)責(zé) ” ，不得相互推諉。 （ 3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 （ 4）向 實(shí)習(xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。 搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。 主任醫(yī)師 （三）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 低年資住院醫(yī)師： 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。 （ 2）、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 八、死亡病例討論制度 凡住院死亡病例，要求在死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過 2 周。 護(hù)理要求： （ 1）、絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。 （ 3）、可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖； 核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 (4)、未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。 經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由 醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。 建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 十二、值班、交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單； 10 份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)， 10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過 30 份，每份交押金20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。 (2)、住院病案不外借。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后要保留安瓿，以便必要時(shí)查對(duì)。 （ 2）、每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。 （ 3）、嚴(yán)密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。 主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工