十四項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度(doc22)-資料下載頁
2025-01-22 07:54本頁面
【導(dǎo)讀】凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”，書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護送及交接病人的工作。入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦魅静〉恼`診漏診者，救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。情況，并全面查體。醫(yī)師、責(zé)任護士參加，新入院病人24小時內(nèi)查房完畢。式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。明確提出會診意見。或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送，病員轉(zhuǎn)院時，
【正文】 案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借 出病案室。 (4)、患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。 (5)、醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，交付押金 50 元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。 病歷質(zhì)量控制 (1)、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。 (2)、對部分病歷書寫不合格 的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 (3)、質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片 及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。 (4)、未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。 (5)、病歷書寫質(zhì)量 控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。 十二、值班、交接班制度 各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。 醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。 值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫 病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前往診視。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。 每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī) 師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師每晚 9： 30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。 對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可 行性分析、風(fēng)險預(yù)測、防范措施等。 建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實施。 新開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng) 險預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報機制。項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風(fēng)險預(yù)測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度。 新開展的新技術(shù)、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 十四、臨床用血管理制度 為了加強臨床用血管理 ，杜絕血液的浪費和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂本制度： Hb＞ 100g/L， HCt＞ 30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。 各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。 一次性備血 2021ML 以上必須開輸血會診單。 急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集 ALT、 HbSAg、抗 HIV、抗 HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結(jié)果，或通知血庫。 按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。 經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險，并由 醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。
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