【正文】 護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級護理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護理級別以醫(yī)囑形式下達。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作出標記。（一）特別護理護理對象：病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。護理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室，建立特護單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。（3）嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀的運轉(zhuǎn)情況。（4）嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。（6）保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。（7）保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（8）做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（9）基礎(chǔ)護理和生活護理內(nèi)容。①洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天23次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。（10）特護合格率要求三級醫(yī)院達到95%，二級醫(yī)院90%。（二）一級護理護理對象：（1）病情危重，需絕對臥床休息者。（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后13天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。護理內(nèi)容：（1）嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術(shù)操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（3）晨、晚間護理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。（4）口腔護理：昏迷病人及手術(shù)當天病人每日2次。（5）褥瘡護理：昏迷病人及手術(shù)當天病人每日2次，臥床病人每2小時協(xié)助翻身一次。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行（吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時更換一次，吸痰時醫(yī)護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每8小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。（9）做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。（10）一級護理合格率要求三級醫(yī)院≥90%，二級醫(yī)院≥85%。（三）二級護理護理對象：（1）已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。護理內(nèi)容（1）注意觀察病情變化，每12小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（3）根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。（4）生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。（6）做好心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)。（7）執(zhí)行各種?？谱o理。（四）三級護理護理對象（1）慢性病人、孕婦。（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（3）能下床活動、生活自理者。護理內(nèi)容（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。（2）按醫(yī)囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。（4）協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。（5）每周稱體重、更換床單一次。（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（7）協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點，擬定應(yīng)進行疑難病例討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質(zhì)量實憲集體把關(guān)。凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。五、會診制度會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術(shù)能力來決定會診的形式。（一）科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診。科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時內(nèi)完成會診任務(wù)，同時寫好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。（二）院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時組織院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關(guān)人員參加。申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準備。院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。申請科應(yīng)設(shè)專人負責院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結(jié)論。（三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診?？浦魅卧谔岢鲈和鈺\申請前，應(yīng)對病人進行較全面的檢診，審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請院外會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。（四）急診會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應(yīng)報告科主任進行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負責。六、危重患者搶救制度搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫(yī)囑及護理執(zhí)行時間。醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補開醫(yī)囑。搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。七、術(shù)前討論制度根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施細則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。討論時應(yīng)重點記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準備、手術(shù)時機、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。八、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合本院實際情況，特作如下規(guī)定：對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。病人入院不足24小時死亡者，應(yīng)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。重點討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。內(nèi)容：包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）九、查對制度醫(yī)生查對開醫(yī)囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。手術(shù)前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。應(yīng)查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。護理查對執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。班班查對，每天總查對電腦一次。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室：接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房： 四查十對查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽（有效期）；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。供應(yīng)室：準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：“三查八對”內(nèi)容：接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。十、病歷書寫基本規(guī)范制度病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任，修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD10）的規(guī)范要求。入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人