【正文】 救方案。（九）除危重病人所在科室外，相關臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（十）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫(yī)務科，下班后或節(jié)假日上報院總值班。(十一)醫(yī)務科收到《危重病人報告書》后，必須立即下科室，對危重病人進行訪視。重點病人視病情向主管院長匯報。六、手術分級管理制度一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；三類：中型手術及一般大型手術；四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。二、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍住院醫(yī)師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。主治醫(yī)師：擔當二類手術的術者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。副主任醫(yī)師：擔當三類手術的術者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔當四類手術的術者。主任醫(yī)師：擔當三、四類手術的術者。四、手術審批權限一、二類手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。三、四類手術及特殊手術：須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)療服務部備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（三）、討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。八、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)療服務部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。（五）死亡病歷為傳染病病歷，要在法定時限內上報醫(yī)務科，一類傳染病還要上報院部領導。九、查對制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。五、檢驗科采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫(yī)護人員送交輸血科備血。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫(yī)務部審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務部或總值班簽名，醫(yī)務部及總值班備案。六、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務部審批，輸血科應及時聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存?zhèn)浒浮Ｆ?、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。（三）Ⅱ級護理 指征：，仍需臥床的患者； 。護理要求：，觀察患者病情變化； ，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施護理措施和安全措施； （務）科。三、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十二、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“3級”病歷質量控制體系并定期開展工作。3級病歷質量監(jiān)控體系：一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。二級質控部門為醫(yī)務科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。二、貫徹執(zhí)行 《山東省病歷書寫基本規(guī)范2010版》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）規(guī)定，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。新入院病人病程記錄連記3天，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。會診當天，輸血當天，手術前一天，術后連續(xù)3天，（至少有一次手術者查看患者的記錄），出院前一天或當天應有病程記錄。各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項，在收到患者化驗單，醫(yī)學影像檢查資料等結果后24小時內歸入病歷，嚴禁丟失，作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。臨床輸血應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，根據(jù)我院實際情況，參照制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配