【正文】 清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。（七）對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。（八）對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。（九）工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。（十）制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。十三、護(hù)理不良事件報告制度(核心制度)﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護(hù)理不良事件上報登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護(hù)理事件。﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報告、護(hù)士長及當(dāng)事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。﹙三﹚護(hù)士長及時組織人員對不良事件進(jìn)行調(diào)查，針對具體情況，組織科室有關(guān)人員開展討論，進(jìn)行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、制定防范措施，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。同時填寫《護(hù)理不良事件上報登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護(hù)士長和護(hù)理部。﹙四﹚科室在組織調(diào)查護(hù)理不良事件過程中，應(yīng)當(dāng)專人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時立即報告護(hù)理部及醫(yī)教辦。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。（三）一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。（六）各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。（七）對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。（十二）重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。（十三）特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。一、臨床護(hù)理質(zhì)量（一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價標(biāo)準(zhǔn)：患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊?；颊呖谇弧⑵つw清潔，床鋪干燥整潔。患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時，處理正確。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。評價方法：頭發(fā)清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須清潔、整齊。督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發(fā)（胡須），必要時協(xié)助，新入院患者及時處理。口腔、皮膚、床鋪做到三清潔。口腔清潔無并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護(hù)理每日12次。皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，臥床病人根據(jù)病情及局部受壓情況，定時翻身、做好皮膚護(hù)理。病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規(guī)范，床上無雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。無褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。定時進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。做好患者的出入院護(hù)理。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。病人出院時做好出院指導(dǎo)，及時處理床單位并做好終末消毒。檢查及評分方法（見表1）以上檢控項目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)1020名患者，最后計算合格率。計算方法：基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) 100%（二）危重患者護(hù)理質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：90% 評價標(biāo)準(zhǔn)：患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊?；颊呖谇弧⑵つw清潔，床鋪干燥整潔。患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時，處理正確。病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。評價方法：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量5項。適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專人護(hù)理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。危重及長期臥床病人應(yīng)無褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護(hù)理計劃及翻身登記卡。每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時準(zhǔn)確，安排合理。根據(jù)病情備好急救藥品、器材。做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫(yī)生及護(hù)士長及時。護(hù)士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結(jié)果；主要護(hù)理問題及措施；病情變化的觀察要點。做好基礎(chǔ)護(hù)理（同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項目）。附：管道護(hù)理要求：種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現(xiàn)象。（2）胸、腹腔引流管每12小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋57天更換一次；非一次性引流袋每24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管2130天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導(dǎo)管（鼻塞）24小時更換一次，同時更換鼻孔。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。（4）輸液病人掛巡視卡，每3045分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥46小時②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20176。角，抬高下肢約30176。角）。⑵平臥位①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。②胸、腰椎手術(shù)后。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。⑶頭高位腦出血、神經(jīng)外科手術(shù)后病人頭抬高15—30CM。⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。④急性左心衰竭⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。檢查及評分方法（表2）以上檢控項目，以病人為單位進(jìn)行檢查。根據(jù)考核辦法，抽查10—20名病人。最后計算合格率。計算方法：危重患者護(hù)理合格率（%）=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) 100%（三）整體護(hù)理健康教育質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運用護(hù)理程序開展工作。健康教育覆蓋率100%?；颊邔】到逃闹獣月蔬_(dá)到90%以上。評價方法：有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)健康教育計劃健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。有健康教育效果評價：從六個方面進(jìn)行評價①病人住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項。有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護(hù)士每月應(yīng)寫1—2份護(hù)理病歷。檢查及評分方法（表）按計劃進(jìn)行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。計算方法：健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) 100%（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分值；100分 標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評價標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。醫(yī)務(wù)人員治療室、換藥室分區(qū)明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標(biāo)簽及化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌日期及責(zé)任人。手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100% 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。靜脈采血、注射時做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。各種導(dǎo)管、引流管用后及時消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機(jī)霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應(yīng)在開啟后2小時內(nèi)用上，溶媒超過24小時不得使用。1碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時間。1無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時，注明開啟時間。1體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。1工作人員衣帽整齊，無菌操作時戴口罩、帽子（長發(fā)不過肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評分方法：（表6）病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計劃進(jìn)行檢查?？偡诌_(dá)100分為合格，每下降1%扣1分。（表）二、護(hù)理管理質(zhì)量（一）病區(qū)管理質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。病房內(nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。病房內(nèi)清潔整齊，物品放置有序?；颊咧b符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。評價方法：病區(qū)秩序做到五不準(zhǔn),一檢查。五不準(zhǔn)：不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；不準(zhǔn)在上班時間聊天、會朋友； 不準(zhǔn)在上班時間做私事、看小說； 不準(zhǔn)在上班時間吃零食；不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。2．病區(qū)肅靜做到四輕走路輕：上班不準(zhǔn)穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說話輕：在病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)高聲喧嘩；開關(guān)門窗輕：病區(qū)門上的合葉應(yīng)定期上油。取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車應(yīng)定期上油。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網(wǎng)、灰塵。三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管水、火、電專人管理。毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。6．病人做到二遵守、一整齊。二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度。一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。7．工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。檢查及評分方法：（表7）各級質(zhì)控組按計劃隨時檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，大于或等于95分為合格。（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn)： 各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實、準(zhǔn)確，及時完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理記錄單重點突出，層次清楚。 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價方法：．項目填寫齊全、準(zhǔn)確。．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯別字。．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm2mm）, 連線粗細(xì)一致、線直。．時間、數(shù)字及連線繪制準(zhǔn)確，加測次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等，繪制方法正確。檢查及評分方法：（表3）病區(qū)質(zhì)控組有計劃的以頁為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時對各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計計算結(jié)果.。（表5）計算方法 體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)100% 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評