【正文】 13）頸部血管瘤切除術(shù)；（ 14）結(jié)腸代食管術(shù)；（ 15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。 二級手術(shù)： １． 普通外科 （ 1）肝膿腫切開引流術(shù)；（ 2）腸切除術(shù)；（ 3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（ 4）腸胃穿孔修補術(shù)；（ 5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（ 6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（ 7）膽囊單純造口術(shù)；（ 8）乳腺單純切除術(shù)。 ５． 骨科手術(shù) （ 1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（ 2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（ 3）拇指外翻矯形術(shù)；（ 4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（ 5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（ 6）骨牽引術(shù)。 ４． 泌尿外科 （ 1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（ 2）單純前列腺手術(shù)。 一級手術(shù)： （ 1）宮頸活檢；（ 2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（ 3）胎頭吸引術(shù)；（ 4）人工取胎盤；（ 5）臀牽引術(shù)；（ 6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（ 7）處女膜切開術(shù)；（ 8） II 度以下會陰裂傷縫合術(shù)；（ 9）會陰側(cè)切術(shù)；（ 10）各種電凝術(shù)。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （ 1）喉癌根治術(shù)；（ 2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（ 3）喉成形術(shù)；（ 4）鼻成形術(shù)；（ 5）內(nèi)耳手術(shù)；（ 6）乳突根治術(shù)；（ 7） 經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（ 8）鼻咽癌手術(shù)。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （ 1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（ 2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（ 3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（ 4）面神經(jīng)手術(shù)；（ 5）涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；（ 6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（ 7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（ 8）腭腫物擴大切除術(shù)；（ 9）頦成形術(shù)；（ 10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（ 11）上下頜前竇矯正術(shù)；（ 12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。 十 、 術(shù)前討論制度 １． 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術(shù)方法。 ５．要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。 (5)輸血前，需經(jīng)兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 (2)查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。 (1)配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 5．檢驗科 （ 1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗?zāi)康摹? (5)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (4)發(fā)報告時，查對單位。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 9．供應(yīng)室’ (1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 各科查對要求 醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹?shù)男袨椤? 二、 護士 “四查八對”： 主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名 等。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與 患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 （九）初步診斷是指經(jīng) 主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情 況。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 入院記錄的要求及內(nèi)容。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔 助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整 理形成醫(yī)療活動記錄的行為。八對：床號、姓名、 藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。在執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴格按各科查對要求進行認真查對。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 (2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 4．血庫 (1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢 ，一人工作時要重做一次。 (4)凡做體腔深部組 織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 ③查病人床號、姓名、住院號及血型。 (3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 十 一 、 查對制度 1．臨床科室 (1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號 (門診號 )。 ６． 各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。 ４．要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案 (包括手 術(shù)方法 )的優(yōu)缺點，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。 ３．術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。 二級手術(shù)： （ 1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（ 2）舌 下腺摘除術(shù)；（ 3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（ 4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（ 5）舌系帶手術(shù)；（ 6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（ 7）面部黑痣手術(shù)；（ 8）上頜竇瘺管孔修補術(shù)；（ 9）腭裂修補術(shù)；（ 10）口腔頜面部炎癥；（ 11）牙槽外科手術(shù)。 二級手術(shù)： （ 1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)； （ 2）腺樣體刮除術(shù)；（ 3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（ 4）鼻甲封閉與電凝。 三級手術(shù)： （ 1）眼瞼再造術(shù)；（ 2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（ 3）放射狀板層角膜切開術(shù)；（ 4） 眼肌手術(shù)；（ 5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（ 6）眼眶成形術(shù)；（ 7）眼瞼成形術(shù)；（ 8）玻璃體手術(shù)；（ 9）除甲類以外的 晶體 手術(shù)； （ 10）除甲類以外的框內(nèi)手術(shù)；（ 11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（ 12）除甲類以外的眼球手術(shù)； （ 13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （ 1）子宮癌根治術(shù)；（ 2）卵巢癌根治術(shù)；（ 3）復(fù)雜尿漏修補術(shù)；（ 4）外陰癌根治術(shù)；（ 5）各種疑難陰式手術(shù)；（ 6）各種人工陰道成形 術(shù)；（ 7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（ 8）新開展的各種手術(shù)；（ 9）診斷不明的探查術(shù)。 ２． 心胸外科 （ 1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（ 2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。 ３． 神經(jīng)外科 （ 1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（ 2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（ 3）各種外生骨